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射頻消融術聯合臭氧治療頑固性枕大神經炎的效果觀察

射頻消融術聯合臭氧治療頑固性枕大神經炎的效果觀察

郭圣揮 陳勇喜 農必華 劉科第 蒙覺威 覃忠設(廣西中醫藥大學研究生學院 廣西中醫藥大學第一附屬醫院骨一科)

摘 要

目的:探討射頻消融術聯合臭氧治療頑固性枕大神經炎的臨床療效。

方法:將76例頑固性枕大神經炎患者隨機分為研究組和對照組,每組38例。研究組采用射頻消融術聯合臭氧治療,對照組僅用射頻消融術治療。治療后,采用疼痛視覺模擬評分(VAS)及改良Macnab療效評分標準對治療效果進行評價。

結果:治療后6個月隨訪,兩組VAS評分均較治療前明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05),且研究組VAS評分低于對照組(P<0.05);研究組治療的優良率為84.2%,高于對照組47.4%(P<0.05)。

結論:射頻消融術聯合臭氧治療頑固性枕大神經炎的效果優于單用射頻消融術治療。

關鍵詞:頑固性枕大神經炎;射頻消融術;臭氧治療

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枕大神經炎是一種常見的神經性疾病,通常是由于外傷、軟組織痙攣或血管異常引起枕大神經在出口處或行走過程中受壓迫和刺激,導致所分布范圍出現疼痛不適或感覺異常的一種疾病,常見癥狀為頸枕部脹痛,疼痛向顳部、頭頂部放射,部分患者可向前額放射,往往伴有頭暈、視物模糊、眼部干澀、惡心欲嘔、精神差等表現。近年,該病的發病率愈來愈高,這種痛苦的疾病會影響患者的工作和生活,降低其生活質量。對于枕大神經炎的治療,大多數患者早期給予口服消炎止痛藥、局部封閉、手法松解、針灸或小針刀等治療,癥狀可完全緩解或消除。近年來,枕大神經炎的治療取得了很大進展,如冷凍神經消融術、超聲引導下小針刀松解、超聲引導下枕大神經阻滯、脈沖射頻等治療方法的應用改善了患者的癥狀,提高了患者的生活質量。但部分患者經各種治療仍效果不佳,癥狀持續存在或反復發作。對于頑固性枕大神經炎的治療,有報道采用松解減壓手術治療。該手術方法雖然效果好,但存在創傷大、疤痕粘連,容易復發等缺點。隨著介入治療技術的發展及微創手術的推廣,射頻消融等微創介入技術的成熟,因其操作簡單、創傷小、安全、療效顯著,臨床上廣受患者歡迎?;诖?,本研究擬探討射頻消融術聯合臭氧治療頑固性枕大神經炎的效果。

資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣西中醫藥大學第一附屬醫院脊柱外科2018年6月至2021年8月收治的頑固性枕大神經炎患者76例,其中女40例,男36例,發病時間4個 月~5 年,年齡36~74歲,將其隨機分為兩組,每組38例。對照組女19例,男19例;發病時間 (1.2±0.7) 年;年齡(53.5±7.4)歲;VAS評分(7.3±0.5) 分。研究組女21例,男17例;發病時間(1.1±0.7) 年;年齡(52.5±7.5) 歲;VAS評分(7.2±0.6)分。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經廣西中醫藥大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準,所有患者均知情同意并簽字。

納入標準:①兩側或一側頸枕部脹痛,疼痛向顳部、頭頂部放射,部分患者可向前額放射,旋轉活動頸部時疼痛加重,患者往往伴有頭暈、視物模糊、眼部干澀、惡心欲嘔、精神差等表現;②在頸枕交界斜方肌外緣凹陷處(枕大神經出口處)有明顯壓痛,并可向頭部放射;③頸椎X線檢查顯示頸椎生理彎曲正?;蜃冎被蝾i椎退行性改變,頸椎CT、MRI檢查顯示頸椎脊髓和神經無明顯壓迫;④頭顱CT、MRI和血管多普勒檢查結果提示未見明顯異常;⑤經過3個月以上系統保守治療(如理療、局部封閉、口服非甾體類消炎止痛藥等治療),癥狀改善不明顯或反復發作。

排除標準:①頸部皮膚破潰或感染;②頭顱外傷、腦卒中、蛛網膜下腔出血、腦梗、顱內或頸椎占位性病變;③患精神或心理疾病。

1.2 方法

所有患者入院后均進行相關檢查,包括:血常規、血型、腎功能、肝功能、凝血5項、感染性4項測定、電解質4項、心電圖、腹部彩超、尿常規、糞便常規和心肺功能檢查。術前均行頭顱MRA和MRI檢查,以排除顱腦血管發育異常和顱內器質性病變。

研究組采用射頻消融術聯合臭氧治療。術前常規頸枕部剃發備皮,患者取俯臥位,在頸枕交界斜方肌外緣凹陷處(枕大神經出口處,相當于風池穴部位)定位靶點(壓痛點),用標記筆做好標記后,囑患者頸部保持固定體位,以防靶點移位。常規碘伏消毒、鋪巾,采用利多卡因注射液在靶點標記處皮下局部浸潤麻醉,接著選用22 G、10 cm長規格的頸椎射頻穿刺針在靶點處穿刺,進針方向與枕骨垂直,針尖刺到枕骨骨面(穿刺針不能垂直皮膚穿刺,避免經寰枕關節進入椎管引起頸髓損傷),穿刺針與頸椎棘突平行,保證治療效果。以靶點為中心,在靶點旁邊間隔1 cm用相同方法刺入2至3根穿刺針。穿刺針排列呈一條線,保證熱凝通過枕大神經。拔出穿刺針針芯,置入治療針,打開射頻控溫熱凝器予 65 ℃ 行射頻消融治療,時間設置為3 min停止熱凝。取醫用臭氧(濃度為40 mg/L),每個穿刺針5 ml局部注射,拔除射頻穿刺針,穿刺口按壓至不滲血,最后用無菌敷貼貼蓋。對照組單純采用射頻消融術治療,治療方法同研究組。

1.3 療效判定標準

根據治療前和治療后6個月頸枕部疼痛VAS及改良Macnab療效評分標準對治療效果進行評價。①VAS評分標準(0~10分),0分:無痛;1~9分:不同程度的疼痛(分數越高越痛);10分:劇痛。②改良Macnab療效評分標準分為:優、良、可、差。優:頸枕部疼痛及伴隨癥狀完全消失,生活和工作恢復正常;良:頸枕部疼痛及伴隨癥狀輕微,不影響生活和工作;可:頸枕部疼痛及伴隨癥狀減輕,正常生活和工作受影響;差:治療無效,甚至癥狀加重。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 16.0軟件進行統計分析,計量資料以(`x±s)表示,行t檢驗;計數資料以n、%表示,行x2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

結 果

2.1 VAS評分

兩組患者經治療后6個月,VAS評分均較治療前改善(P<0.05),且研究組VAS 評分改善情況優于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組頸枕部疼痛VAS評分比較 `x±s,分)

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2.2 治療優良率

兩組患者經治療后6個月,采用改良Macnab療效評分標準對治療效果進行評估,研究組優良率 84.2% 高于對照組47.4%(x2=14.8914,P<0.05),見表2。

表 2 兩組療效比較(n,%) 

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討 論


枕大神經是頸2神經后支發出的內側支,在頸枕交界斜方肌起點外緣向頭部走行,較為粗大,有多個分支,支配枕部、顳部、頭頂部的皮膚感覺。枕大神經炎發病的病因很多,如無菌性炎癥、慢性勞損、痙攣、外傷等,引起枕大神經在行走過程中受到壓迫、刺激或粘連而發病。枕大神經受壓是引起偏頭痛或慢性頭痛的常見原因,這種痛苦的疾病會降低患者生活質量,影響日常工作和生活。因此,及時診治非常重要,目前對于枕大神經炎的診斷除了借助癥狀體征和影像學檢查外,枕大神經阻滯試驗是重要的診斷標準之一。有學者曾借助超聲來診斷枕大神經卡壓綜合征,認為超聲不僅可以區分正常和異常的枕大神經卡壓,還可以識別卡壓的程度和原因。

目前,保守治療仍是治療枕大神經炎的主要方法,而頑固性枕大神經炎的患者保守治療效果不佳,這樣的患者給醫生帶來了很大的挑戰,往往需要微創侵入或介入性治療方法。射頻消融術是目前臨床上常用的微創介入治療各種疼痛性疾病的手段之一,其原理主要是通過電流直接作用于病變部位,使其局部溫度迅速升高和變性攣縮,達到消除或減輕神經壓迫的目的;其產生的熱凝效果可使竇椎神經痛覺感受器滅活和減輕組織水腫,從而達到治療作用。因此,射頻消融術在頸源性頭痛的治療中被廣泛應用,且其療效確切、令人滿意,沒有嚴重的并發癥。

有學者認為射頻消融術僅靠熱效應消融病變周圍組織達到治療目的,射頻作用范圍有限,單獨應用的治療效果仍有待提高。本組病例研究組采用射頻消融術聯合臭氧治療,而對照組單純采用射頻消融治療。結果顯示,兩組治療后6個月,疼痛均較治療前顯著改善,研究組疼痛改善情況優于對照組,射頻消融術聯合臭氧治療組總有效率高于單純射頻消融術組,和相關研究結果一致。臭氧作為一種強氧化劑,可拮抗免疫因子釋放,擴張局部血管,減少炎癥反應,促進炎癥吸收,還可預防射頻消融后的水腫反應,從而緩解疼痛。臭氧已被證明可有效減輕許多肌肉骨骼疾病的疼痛,包括肌肉勞損、頸椎和腰椎間盤突出癥,并且很少產生不良反應。對于采用何種濃度的臭氧治療,臨床尚有爭議。鐘遠鳴等采用射頻消融術聯合臭氧治療神經根型頸椎病,取得了很好的治療效果,認為中等濃度( 40 mg/L )的臭氧能呈現出更加迅速的鎮痛和抗炎作用,從而獲得更好的療效。周強等考慮到低濃度臭氧微弱的氧化作用及高濃度臭氧的毒性作用,主張采用中高濃度臭氧治療。本研究中研究組采用的是中等濃度(40 mg/L)的臭氧進行治療。因為低濃度臭氧氧化作用有限,難以達到治療效果;而高濃度的臭氧雖然氧化作用更強,但對周圍組織及全身毒性太大,而中等濃度的臭氧能夠很好地避免這些不足,減少炎癥和術后的水腫反應,發揮治療作用。結合射頻針產生的高頻電流作用于枕大神經病變部位,熱凝毀損卡壓的微神經血管束和炎性物質阻斷疼痛傳入,從而達到治療的目的。

筆者認為在枕大神經射頻消融操作中需要注意以下幾點:①術前擺好體位后,準確行靶點(痛點)定位,并做好標記,以免皮膚移位,影響療效;②頸椎射頻穿刺針穿刺方向需向上指向顱骨,避免向下過深傷及脊髓,深度可達枕骨骨面,治療過程中可在靶點周圍通過多根射頻針穿刺,行多點治療,提高治療效果;③術后頸托制動2周,以利炎癥消退。該治療方法的不足在于靶點的定位靠手指壓痛點來確定,操作過程中存在靶點偏移的可能。隨著床邊超聲技術在臨床的應用,其不僅可以區分正常和異常的枕大神經卡壓,還可以識別卡壓的程度和原因。因此,超聲引導下在“特定”卡壓位置而不是“假定”卡壓部位進行精確的治療,有望成為未來的治療方向。

綜上所述,射頻消融術聯合臭氧治療頑固性枕大神經炎,具有操作簡單、微創、效果好、患者容易接受等優點,是值得臨床推廣的一種介入方法。

----本文摘自《華夏醫學》2022年第35卷第05期

臭氧也俗稱三氧,是氧的同素異形體,分子O3,分子量48,是地球大氣中的一種微量氣體,在常溫常壓下,穩定性極差,可自行分解為氧氣,分解周期為25分鐘左右。在常溫下,臭氧是一種天藍色腥臭味氣體,液態呈深藍色,固態呈紫黑色。它存在于大氣當中,自1840年德國化學家舍拜恩在電解稀硫酸時發現了以后,就陸續被廣泛的應用于公共衛生及醫療衛生等領域。


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