內熱針治療早中期膝骨關節炎的療效觀察及對血清IL-1β、YKL-40水平的影響
內熱針治療早中期膝骨關節炎的療效觀察及對血清IL-1β、YKL-40水平的影響
代傳國 瞿群威（武漢科技大學附屬普仁醫院）
目的：觀察內熱針治療早中期膝骨關節炎患者的臨床療效及其對血清白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、幾丁質酶3樣蛋白1(chitinase-3-like protein 1，YKL-40)水平的影響。
方法：將180例早中期膝骨關節炎患者隨機分為觀察組與對照組,每組90例。觀察組運用內熱針治療,對照組運用玻璃酸鈉腔內注射聯合口服塞來昔布膠囊。比較兩組治療前、治療后、治療后3個月和治療后6個月視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評分、西安大略麥馬斯特大學骨關節炎指數(Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC)評分及血清IL-1β、YKL-40水平變化。
結果：兩組治療后、治療后3個月和治療后6個月VAS評分、WOMAC評分及血清IL-1β、YKL-40水平均低于治療前(P<0.05)，觀察組低于對照組(P<0.05)。
結論：內熱針治療早中期膝骨關節炎患者效果優于玻璃酸鈉腔內注射聯合口服塞來昔布，能夠緩解關節疼痛，改善關節功能，提高患者的生存質量，并且使血清IL-1β、YKL-40水平下降。
關鍵詞：針刺療法；內熱針；骨關節炎，膝；針藥并用；白介素-1β；幾丁質酶3樣蛋白1
膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是一類常見于中高齡人群的慢性骨關節疾病,好發于外周關節，其病因和發病機制尚不清楚。X線、CT等檢查主要表現為膝關節軟骨的退變和骨贅的形成。主要臨床癥狀為關節疼痛和活動受限。如果沒有及時規范處理,會導致關節畸形或殘疾。據統計，到2020年，骨關節炎將成為全球排名前4的致殘性疾病之一，這其中以KOA最為好發。截止到2016年，中國KOA患者中有癥狀的患病率已高達8.1%。本試驗通過內熱針療法和玻璃酸鈉腔內注射聯合口服塞來昔布療法分別治療早中期KOA患者，并同時觀察兩組患者治療前后不同時間點的VAS評分、WOMAC膝關節評分、血清IL-1β和YKL-40水平，對比內熱針組與玻璃酸鈉腔內注射聯合口服塞來昔布組的臨床療效。
1.1 一般資料
選擇2020年8月至2022年3月在武漢科技大學附屬普仁醫院疼痛科收治的180例患者，按照1:1比例隨機分為觀察組和對照組,每組90例。觀察組中男43例，女47例；年齡41～77歲，平均(61±14)歲；病程11～62個月，平均(44.05±9.26)個月。對照組中男49例,女41例；年齡40～75歲，平均(59±12)歲；病程9～65個月，平均(43.97±8.64)個月。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2 診斷標準
最近30d內膝關節反復疼痛;站立位的X線攝片發現關節間隙狹窄、關節周圍存在骨贅以及軟骨下出現骨硬化；年齡≥50歲；每日晨僵時間不大于30 min；活動時可聽到骨摩擦音，或察覺到骨摩擦感。第1條是基本條件，若同時滿足余下標準中的任意2條，則基本可診斷KOA。
1.3 納入標準
符合診斷標準；所有患者均自愿參加，簽署知情同意書。
1.4 排除標準
合并有嚴重的心腦血管等基礎疾病者；膝關節正處于病變期者，病變類型包括關節的骨折、脫位或腫瘤等；妊娠或者準備妊娠者，或哺乳期者；患膝關節施行過外科手術者；患側膝關節周圍皮膚不完整或感染者；有全身感染征象者。
2.1 觀察組
患者采用仰臥位，暴露膝關節。在病變的膝蓋下方放置1個軟墊子，使關節略微彎曲。在膝關節周圍尋找敏感壓痛點，該點多位于患膝髕下正中與內外兩個膝眼的交會處的髕下脂肪墊、內外側副韌帶附著處、股四頭肌肌腱處等，即“阿是穴”的部位。在此區域內每隔1cm用臨床醫用記號筆標記作為進針點。0.5%碘伏溶液消毒后鋪巾，嚴格執行無菌操作，用1%利多卡因0.5mL對每個進針點行局部麻醉；將直徑0.7mm、針身長80mm、針柄長40mm的內熱針沿各個進針點呈扇面狀進針，針刺深度達到骨面，患者感覺酸脹為宜，每側橫向2行(每行5～8枚)，進針間距1cm。然后連接治療儀于針柄，調節溫度至42℃，根據患者實際承受能力調節溫度,留針時間20min。治療后，取下針頭，用無菌紗布按壓針孔止血。然后用0.5%碘伏消毒治療部位，并用無菌壓力繃帶敷料粘合。讓患者躺下休息15～30min。共治療2～4次，每次間隔5 d。
2.2 對照組
患者采用仰臥位，在病變的膝蓋下方放置一個軟枕頭，使其略微彎曲，并按常規消毒和涂抹毛巾。選擇膝蓋骨外側邊緣作為穿刺點，首先給予1%的利多卡因局部麻醉，然后用5mL7號針管針沿穿刺點皮膚垂直進入。有輕微的破裂感，沒有血液回流，注射也沒有阻力(對于關節內積液的患者，應將積液泵送干凈)，確認進入關節腔后，注射2mL玻璃酸鈉，術后粘無菌敷料。幫助患者活動膝關節3～4次，使玻璃酸鈉分布均勻，充分發揮藥效。每周注射1次，連續治療4周。治療期間囑患者注意休息，減少非必要活動。同時口服塞來昔布膠囊，每次0.2g，每日1次，連續服藥4周。
3.1 觀察指標
3.1.1 視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)
VAS評分中0分為無痛，無任何疼痛感覺；1～3分為疼痛較輕，患者尚可耐受,不影響睡眠；4～6分為疼痛較重，不能耐受，導致無法進入睡眠；7～10分為疼痛劇烈，需服用鎮痛藥物，嚴重影響睡眠。
3.1.2 西安大略麥馬斯特大學骨關節炎指數(Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC)
WOMAC評分分數越高，病情越重。
3.1.3 血清炎癥因子水平
治療前，早上空腹用抗凝管抽取5mL靜脈血,離心約20min(2000～3 000rpm)。仔細收集上清液，如果在儲存期間形成沉淀，則必須再次進行離心。分離血清后，-20℃保存備用。根據酶聯免疫吸附測定(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)實驗試劑盒的標示方法，采用ABC-ELISA法檢測血清中白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)水平。IL-1β水平的檢測，用純化的人IL-1β將抗體包被的微孔板轉化為固體抗體，隨后將IL-1β添加到單克隆抗體包被的微孔板中，然后用HRP標記的IL-1β仔細洗滌后，添加TMB底物顯色。TMB在酶HRP的催化下變成藍色，在酸的作用下變成最終的黃色。顏色的深淺和樣品中的IL-1β呈正相關。吸光度(OD值)由微孔板讀取器在450nm波長下測量，使用標準曲線獲得樣品中人IL-1β活性濃度。幾丁質酶3樣蛋白1(chitinase-3-like protein 1，YKL-40)水平的檢測，用純化的人YKL-40抗體包被微孔板，其他具體過程同IL-1β的測量方法一致。治療后、治療后3個月、治療后6個月均用同樣方法抽血復查。
3.2 統計學方法
采用SPSS 22.0軟件對所有數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。
3.3 治療結果
3.3.1 兩組治療前后不同時間點VAS評分比較
兩組治療后、治療后3個月、治療后6個月VAS評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。
表1 兩組不同時間VAS評分比較（`x±s）
單位：分
注：與同組治療前比較1)P<0.05；與對照組比較2)P<0.05。
3.3.2 兩組治療前后不同時間點WOMAC評分比較
兩組治療后、治療后3個月、治療后6個月的WOMAC評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。
表2 兩組不同時間WOMAC評分比較（`x±s）
單位：分
注：與同組治療前比較1)P<0.05；與對照組比較2)P<0.05。
3.3.3 兩組治療前后不同時間點血清IL-1β水平變化的比較
兩組治療后、治療后3個月、治療后6個月的血清IL-1β水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。
表3 兩組不同時間血清IL-1β水平比較（`x±s）
單位：pg·mL-1
注：與同組治療前比較1)P<0.05；與對照組比較2)P<0.05。
3.3.4 兩組治療前后不同時間點血清YKL-40水平變化的比較
兩組治療后、治療后3個月、治療后6個月的血清YKL-40水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。
表4 兩組不同時間血清YKL-40水平比較（`x±s）
單位：pg·mL-1
注：與同組治療前比較1)P<0.05；與對照組比較2)P<0.05。
防治膝骨關節炎(KOA)已經成為全人類關注的醫學話題，但是KOA的發病機制目前并沒有完全闡釋清楚，推測可能與年齡、遺傳、關節外傷、肥胖、性別、肌肉力量下降及慢性代謝性疾病有關。西醫、中醫治療KOA的方法多種多樣。西醫分保守治療與手術治療兩個方面。保守治療只能改善癥狀，緩解關節肌肉疼痛，但無法阻止病情的最終進展。手術治療本身風險大、費用高，且術后不良反應較多，諸多患者并不愿意選擇手術治療的方式。中醫治療綠色、安全、有效，且費用低廉，因而受到越來越多的KOA患者的青睞。內熱針是中醫學中一個比較常用的治療手段。內熱針起源于溫針灸，是一種新型的針刺技術。其結合了現代科技，由于針芯內部含有可均勻導熱且溫度可控的電阻絲，所以既可穿刺，又可熱療。針刺部位一般選擇阿是穴，術者穿刺成功后，利用治療儀對針柄持續恒定的加熱，使溫度傳導至針尖針體，從而起到減輕炎癥反應，增加局部血液供應，促進肌肉修復，緩解肌肉痙攣，調節關節生理平衡的作用。內熱針從產生至今，以其療效久、創傷小、不良反應少等特點，已經廣泛應用于臨床的許多方面，特別在治療KOA方面療效顯著。盡管內熱針已經在臨床上應用于治療KOA方面，但是客觀嚴謹的療效評估并未見報道。
IL-1是一種細胞刺激因子，也是最早發現的炎性因子之一，主要由活化的單核-巨噬細胞產生。在KOA發生發展的過程中，有多種細胞因子參與該病的進展過程，其中IL-1β起到了至關重要的作用。有研究表明，在KOA患者的血清中發現較高濃度的IL-1β，它與關節形態的病理性加重有重大的關聯。IL-1β可通過增加磷脂酶A2和環氧化酶-2的表達，促進軟骨細胞釋放前列腺素E2等促炎物質引起滑膜炎癥和關節軟骨破壞；亦可通過激活核因子κB途徑，上調基質金屬蛋白酶的mRNA和蛋白水平表達而發揮破壞軟骨的作用。IL-1β作為重要的炎性因子具有很強的軟骨細胞破壞的能力，其在退行性骨關節病中發揮了加速病情進展的作用。內熱針可降低KOA患者血清中IL-1β水平，保持軟骨多種膠原合成，保護軟骨組織，防止發生進行性破壞。
YKL-40屬于殼質酶當中的一種糖蛋白，廣泛存在于滑膜細胞、軟骨細胞、中性粒細胞、激活的巨噬細胞中，具有抑制炎癥反應、促進軟骨細胞分化和組織重塑等多種生物學作用。對于YKL-40調控KOA軟骨細胞凋亡的機制，目前國內外尚無相關的文獻報道，推測可能與PI3K/Akt信號通路有關。有研究發現，在正常人體的軟骨細胞中YKL-40的濃度很低，而在KOA患者軟骨細胞中卻顯著升高。VOLCK B等研究發現YKL-40的形成、存在與關節中的軟骨細胞、滑膜細胞和中性粒細胞有關，血清中的YKL-40水平與關節液中的YKL-40水平呈正相關性，兩者均能體現軟骨破壞和滑膜炎癥的程度，提示YKL-40與KOA的發生相關。另外有研究表明，YKL-40是KOA的危險因素，關節液、血清中YKL-40水平升高對KOA不利。早中期KOA患者治療后病情若好轉，血清YKL-40水平降低；病情若復發或者加重時，血清YKL-40水平則升高。故推斷在YKL-40血液中的濃度與KOA的病情輕重程度密切相關，能夠有效反映局部疾病的活動性。YKL-40對KOA早中期患者可以起到早期診斷的作用，對后續的診療效果亦可起到評估的作用，對預測預后及早期防治也有一定意義。
本研究是觀察內熱針療法與玻璃酸鈉關節腔內注射聯合塞來昔布口服療法治療早中期KOA患者的臨床療效，結果顯示，觀察組在治療后、治療后3個月、治療后6個月VAS評分、WOMAC評分和血清IL-1β、YKL-40水平均低于對照組。綜上所述，內熱針治療早中期KOA的方法效果顯著，有效改善了病變膝關節的臨床癥狀，明顯減輕了關節疼痛，增強了關節活動功能，提高了患者生活質量,降低了血清IL-1β及YKL-40水平，其結果優于玻璃酸鈉腔內注射聯合塞來昔布口服,，其治療作用可持續至治療后6個月。本研究雖然證實了內熱針在治療早中期KOA方面的作用，但目前缺乏高水平的研究證明其作用機制，今后將進一步重點研究內熱針治療KOA的作用機制。
----本文摘自《上海針灸雜志》2023年第42卷第05期
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