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內熱針治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者經皮穿刺椎體成形術術后殘余疼痛的療效觀察

內熱針治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者經皮穿刺椎體成形術術后殘余疼痛的療效觀察

秦曉君 黃承軍 蘇正義 唐成 溫廣浩 門志濤(廣西中醫藥大學第三附屬醫院

摘 要

目的:通過隨機對照研究評估內熱針治療經皮穿刺椎體成形術(PVP)后殘余疼痛的有效性。

方法:收集2021年1—12月收治的60例伴有骨質疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)的PVP術后殘余疼痛患者的臨床資料,采用隨機數字表法分為治療組和對照組各30例。治療組予內熱針療法,對照組予口服非甾體消炎鎮痛藥物艾瑞昔布片,通過比較兩組治療前、治療1周后、治療2周后、治療3周后的視覺模擬評分(VAS)和治療前、后的Oswestry功能障礙指數(ODI)及癥狀改善率,探討內熱針治療PVP術后殘余疼痛的有效性。

結果:治療前兩組患者VAS評分、ODI指數評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者ODI指數評分均低于治療前,而治療組分數下降更明顯,差異均有統計學意義(P<0.05)。治療后兩組患者VAS評分均降低(P<0.05),兩種治療方法均可在短期內減輕患者的疼痛癥狀,但兩種治療方法無差異。兩種治療方法均能提高癥狀改善率,短期臨床療效可觀,且治療組優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

結論:內熱針療法和艾瑞昔布片均能有效減輕PVP術后殘余疼痛的癥狀、提高癥狀改善率并取得較好的短期臨床療效;對于不宜使用口服藥物治療的PVP術后殘余疼痛患者,內熱針療法是一種較好的選擇。

關鍵詞:骨質疏松性椎體壓縮性骨折;經皮穿刺椎體成形術;術后殘余疼痛;內熱針;VAS評分;ODI指數;療效

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隨著我國老齡化社會的到來,骨質疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)在中老年人群中發病率越來越高。經皮穿刺椎體成形術(PVP)是OVCF的有效治療手段,但術后殘余疼痛是PVP常見并發癥。據國外研究報告,PVP術后殘余疼痛的發生率為1.8%~15.6%,國內報道為15%~20%。臨床上治療PVP術后殘余疼痛主要以口服消炎鎮痛藥物及抗骨質疏松藥物(雌激素、降鈣素、雙磷酸鹽、甲狀旁腺素、鈣制劑)為主,相比之下中醫外治療法目前應用較少。消炎鎮痛藥物對患有胃炎、胃潰瘍及胃出血等胃部相關疾病的患者并不適用,且其副作用相對較大。中醫外治療法通過體表操作,可有效避免口服藥物帶來的副作用,對于不宜使用口服藥物治療的患者是一種較好的選擇。內熱針是中醫外治療法中針刺類的一種,利用針刺壓痛點直達骨膜表面,以局部微小創傷配合深部高溫加熱,使局部粘連得以松解的同時,再經熱傳導阻斷感覺神經末梢傳遞,減輕軟組織無菌性炎癥刺激,進而實現長久的松弛與鎮痛作用。因此,本研究探討內熱針治療PVP術后殘余疼痛的療效,為不宜使用口服藥物治療的PVP術后殘余疼痛患者提供更多選擇。

資料與方法

1.1 診斷標準

根據《中國骨質疏松性骨折診療指南———骨質疏松性骨折診斷及治療原則》中骨質疏松性椎體壓縮性骨折中PVP術后殘余疼痛診斷標準:(1)有骨質疏松性骨折病史;(2)骨密度檢測結果:T值≤-2.5SD;(3)輔助檢查胸腰椎X線、CT、MRI符合骨質疏松性壓縮骨折表現;(4)PVP術后腰背疼痛或腰腿痛癥狀仍存在,且休息后無明顯緩解者。

1.2 納入標準

符合上述診斷標準,確診單節段PVP術后患者;PVP術后3 d出現遠離手術部位的下腰疼痛或腰骶部疼痛癥狀,且休息后無明顯緩解者(4分≤VAS評分≤6分);輔助檢查胸腰椎X線、CT、MRI排除新發骨折后符合PVP術后殘余疼痛的患者;年齡50~85歲,性別不限,并順利行PVP手術者;能持續半小時俯臥位進行內熱針治療者;自愿參加本研究,簽署《知情同意書》者。

1.3 排除標準

未達上述納入標準的患者;術后傷椎椎體骨水泥分布不均、骨水泥滲漏、臨近椎體骨折的患者;背部皮膚損傷嚴重、術后切口腫脹、滲出、有出血趨勢者;合并一些重大內科疾病、全身性疾病、出血性疾病及外界環境干擾因素,影響本次治療的;存在其他可以導致腰背疼痛的慢性疾病或合并其他神經系統疾病等;有胃炎、胃潰瘍、胃出血或穿孔等胃部疾病者;已知對昔布類及磺胺類藥物過敏的患者;依從性較差的患者。

1.4 研究對象

本課題研究經我院倫理委員會批準后實施(倫理審查批件號:2021-KY-XS-012-01)。并取得患者知情同意。從我院脊柱骨科一病區住院部及門診部收集2021年1—12月診治的60例伴骨質疏松性椎體壓縮性骨折行PVP術后殘余疼痛患者(4分≤VAS評分≤6分)的臨床資料。

1.5 治療藥物及器械

碳酸鈣D3咀嚼片;阿侖膦酸鈉片;阿法骨化醇膠囊;艾瑞昔布片;內熱式針灸治療儀;無菌醫用銀質針(全針10 cm,針柄3.5 cm,針體6.5 cm,直徑0.7 mm)。

1.6 研究方法

1.6.1 研究分組

本研究嚴格依照納入標準及排除標準,從我院脊柱骨科一病區住院及門診患者中篩選符合條件的研究對象60例,采用隨機數字表法進行分組。具體分組方法如下。(1)編號:將符合納入標準的患者按入院就診時間的先后順序從1~60進行編號。(2)獲取隨機數字:本研究從第2行的第2列開始向右摘錄60個隨機數(若遇前后重復數字則摘錄下一個)。(3)求余數分組:隨機數除以分組數所得余數,奇數為對照組,偶數為治療組。

1.6.2 治療方法

兩組均予相同抗骨質疏松治療方案??诜妓徕}D3片,0.6 g/次,1次/d;阿侖磷酸鈉片,10 mg/次,1次/d;阿法骨化醇片,0.5μg/次,1次/d。

(1)口服非甾體消炎鎮痛藥物艾瑞昔布片,0.1 g/次,2次/d,飯后溫水送服,共治療3周。

(2)治療組:予內熱針治療。具體操作如下:囑患者俯臥位躺于治療床上,將雙手放于治療床旁自然下垂。分別使用碘酒及酒精對患者腰背部施術部位皮膚進行消毒。穿戴無菌手套,使用10 m L一次性注射器抽取局部麻醉藥(由5 mL 2%鹽酸利多卡因注射液及15 mL 0.9%氯化鈉注射液稀釋制成0.5%的鹽酸利多卡因注射液)作局部浸潤麻醉,取患者手術節段椎體及其上、下鄰近椎體的左右兩側橫突基底上緣與上關節突外側緣交點處即腰脊神經后支處(一般6個進針點)施以內熱針。針體與皮膚約呈45°刺入,進針后沿椎體椎弓根方向深入直至觸及骨膜面后留針,連接內熱針治療儀,調節為患者可耐受溫度(38~42℃),留針時長約30 min。治療結束后起針時按壓針口部位,若有出血則適當延長按壓時間。囑患者治療48 h內施術部位皮膚禁止觸水。1次/周,共3次。

注意事項:嚴格遵守無菌操作,避免感染;由專人進行操作;操作前囑患者選擇舒適體位,治療期間不得改變體位;如感不適,立即取針。

1.7 觀察指標

(1)VAS評分。采用VAS評分對患者進行疼痛評分。臨床上常用的VAS評分刻度尺,其正面通常繪有疼痛表情,反面則標有0~10分的刻度,并且在刻度尺上安有可滑動的標定物,患者只需根據自身對疼痛的主觀感受將標定物滑動至可表示的疼痛表情處,醫生可從反面讀取該處疼痛的刻度分值??潭仍u定:0分無痛;3分以內代表輕度痛感;4~6分為中度痛感,可影響患者睡眠;7~9分表示較為劇烈的痛感;10分則有極度劇烈痛感。本課題研究在治療前、治療后的各時間節點,分別對兩組患者進行VAS評分重復測定。

(2)ODI指數評分。ODI指數評分采用問卷模式評估,內容設置為涵蓋了有關疼痛強度、日常生活中涉及的機體功能活動和社會活動等方面較為全面的10個問題,每個問題中按級別又包含了6個選項,選項中得分最高為5分,分值最低為0分。完成問題后將對每個問題所得選擇的得分求和,最后的記分方式是:得分數/(實際最高可能得分)×100%,若存在未答問題,則實際最高可能得分為除去該問題選項中的最高分值(5分)后所得總分。0%~20%,正常日常生活,輕度腰椎功能活動障礙;21%~40%,中度腰椎功能活動障礙;41%~60%,重度腰椎功能活動障礙;61%~80%,因疼痛影響,日?;顒訃乐厥芟?;81%~100%,疼痛劇烈,患者需臥床休息。本研究將分別在治療前、治療后對兩組患者進行ODI指數評價。

1.8 療效標準

參照《骨科臨床療效評價標準》擬定,癥狀改善率=(治療前VAS評分-治療后VAS評分)/治療前VAS評分×100%。治愈:癥狀改善率為100%;顯效:癥狀改善率>60%;有效:25%≤癥狀改善率≤60%;無效:癥狀改善率<25%。

1.9 統計學方法

本研究使用SPSS 22.0統計軟件對所收集數據進行處理。兩組患者性別、骨折節段對比采用χ2檢驗。兩組數據符合正態分布,選用兩獨立樣本t檢驗,有一組或一組以上不服從正態性分布,選用兩樣本秩和檢驗。組內比較,如治療前、后的差值均服從正態分布,采用配對樣本t檢驗,若非正態分布時,則選用配對樣本秩和檢驗。對于同一計量資料,針對其不同時間段的測量結果統計分析時采用重復測量方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者基線資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。(見表1)

表1 兩組患者基線資料比較

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2.2 兩組患者VAS評分比較

組間比較:兩組患者治療前VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療1周后比較,差異有統計學意義(P<0.05),且均分布于中度疼痛水平;治療2周后比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療3周后比較,差異有統計學意義(P<0.05),且均分布在輕度疼痛水平。兩組患者VAS評分隨治療時間的延長均發生變化,但經數值比較及下降趨勢可知,二者之間差異不顯著,即內熱針在減輕疼痛癥狀方面與口服艾瑞昔布片差異不明顯。

組內比較:對照組組內治療1周后與治療前、治療2周后與治療1周后、治療3周后與治療2周后比較,差異有統計學意義(P<0.05)。治療組組內治療1周后與治療前、治療2周后與治療1周后、治療3周后與治療2周后比較,差異有統計學意義(P<0.05)。說明隨著療程增加,治療組和對照組患者VAS評分均呈下降趨勢,兩種治療方法都能有效減輕PVP術后殘余疼痛癥狀。(見表2、圖1)

表2 兩組患者VAS評分比較(`x±s,分)

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圖1 兩組患者VAS評分趨勢圖

2.3 兩組患者ODI指數評分比較

治療前兩組患者ODI指數評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后組間比較,差異有統計學意義(P<0.05)。治療組和對照組在治療結束后ODI功能指數都呈下降趨勢,但治療組的下降趨勢較對照組明顯,說明內熱針改善PVP術后殘余疼痛患者的腰椎活動功能情況優于對照組。(見表3、圖2)

表3 兩組患者ODI指數評分比較(`x±s,)

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圖2 兩組患者ODI指數評分趨勢圖

2.4 兩組患者臨床療效比較

兩組臨床療效比較,經兩樣本秩和檢驗,差異有統計學意義(P<0.05)。說明兩種治療方法均能提高癥狀改善率,且治療組優于對照組。(見表4)

表4 兩組患者臨床療效比較(例)

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討 論


經皮穿刺椎體成形術治療OVCF是目前公認快速有效的微創手術療法,其具有創傷小、疼痛緩解迅速的優點,但椎體成形術后常殘余腰背疼痛癥狀。


相關文獻報道,椎體成形術后殘余疼痛類型主要分為以下3種:(1)手術節段區域的疼痛;(2)手術部位彌散性椎旁疼痛;(3)遠離手術部位的下腰疼痛或腰骶部疼痛。其中手術節段區域的疼痛考慮與術后椎體鄰近節段應力增加引起的微骨折及術中骨水泥在傷椎椎體內的分布不均,彌散不充分或骨水泥與髓核內物質性質不同所導致的異物刺激相關,但目前無統一定論。手術部位彌散性椎旁疼痛多考慮與腰背部軟組織的損傷相關。而遠離手術部位的下腰疼痛或腰骶部疼痛是臨床上常見的椎體成形術后殘余疼痛類型,因脊神經后支走行于腰椎關節突關節,據生物力學平衡理論,椎體成形術后可使壓縮變形的椎體高度得到一定恢復,但關節突關節失衡導致的腰脊神經后支(支配腰椎關節突關節的感覺神經)受刺激、卡壓、牽拉的狀況仍存在,其可引起術后遠離手術部位的下腰疼痛或腰骶部疼痛。

中醫學中無椎體成形術后殘余疼痛的相關概念及古籍記載,故迄今為止,均無統一的標準及觀點。絕大多數醫家將其歸類至“腰痛病”及“痹證”等范疇,認為術后殘余疼痛的產生與多個臟器的虛衰密切相關,尤其與腎、肝、脾、血瘀密切相關?,F代醫學中對于其發生機制亦尚無明確定論,主要與以下方面相關:腰背部軟組織的損傷、脊柱不穩定、術后再發骨折、骨折不愈合、骨水泥滲漏、骨質疏松等。

內熱針是由傳統銀質針經現代電子科技及工藝技術改良后的,可以調節自身溫度的熱傳導式內熱針,其既具備了銀質針的優勢,又具備了末梢感覺神經阻斷作用。其作用機制主要有以下幾方面:(1)內熱針療法可從治療部位刺入深部病變處進行剝離刺激,并通過針刺穿孔對局部加熱,其刺激傳導深達骨膜,在松解纖維粘連組織與局部肌肉痙攣的同時,促進微循環,減輕無菌性炎癥反應達到治療目的。(2)內熱針加熱后由于溫度刺激,使慢性軟組織損傷后內源性堿性成纖維細胞生長因子(BFGF)的表達加快,研究表明BFGF屬于肝素類活性物質(多在肌肉損傷后大量釋放),能夠促使肌肉的毛細血管功能修復再造,從而改善了局部血液循環。(3)內熱針治療使慢性肌肉損傷中的丙二醛(MDA)濃度減少的同時提高了超氧化物岐化酶(SOD)的活性??茖W研究已證實,局部大量的自由基將會逐步破化細胞結構與功能,而MDA濃度則能夠間接地反映過氧自由基的水平,而SOD則能夠直接消除體內自由基。(4)內熱針療法通過影響肌肉組織中的波形蛋白和結蛋白的表達,以加快肌肉修復過程,緩解疼痛。(5)內熱針治療可以增加損傷肌肉組織中的低氧誘導因子1α(HIF-1α)含量,促進肌肉的再生修復。故臨床上運用內熱針治療由于腰脊神經受刺激、卡壓或牽拉引起的椎體成形術后殘余疼痛有較好的止痛效果。

本研究使用內熱針治療椎體成形術后殘余疼痛,取患者手術節段椎體及其上、下鄰近椎體的左右兩側橫突基底上緣與上關節突外側緣交點處(腰脊神經后支走行處)施以內熱針治療,通過針刺穿孔對局部加熱,使其刺激傳導深達骨膜,可以起到對感覺神經末梢的熱傳導阻斷作用及其周圍或更深層粘連組織的松解作用,最終達到治療術后殘余疼痛的目的。通過本研究可認為內熱針療法和艾瑞昔布片均能有效減輕PVP術后殘余疼痛的癥狀、提高癥狀改善率并取得較好的短期臨床療效,對于不宜使用口服藥物治療的PVP術后殘余疼痛患者,內熱針療法是一種較好的選擇。

 ----本文摘自《中醫藥導報》2023年第29卷第02期

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