針刀聯合內熱針治療老年性腰椎退行性病變臨床觀察
針刀聯合內熱針治療老年性腰椎退行性病變臨床觀察
顧常慶 石山 任樹軍 馬紅煒 梁彥林 楊小強 劉躍春（寧夏回族自治區中醫醫院暨中醫研究院骨傷一科 黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院骨傷三科 上海市閔行區中心醫院針推科）
目的：為了觀察針刀聯合內熱針治療老年性腰椎退行性病變的臨床有效性、安全性。
方法：選擇2019年4月—2021年4月就診于寧夏回族自治區中醫醫院暨中醫研究院骨傷一科符合腰椎退行性病變患者60例，用隨機數字表法分為2組即對照組、治療組，分別采用單純針刀治療及針刀聯合內熱針治療，以NRS評分、JOA評分作為觀察指標。
結果：2組總有效率比較，差異有統計學意義，表明治療組優于對照組。2組患者治療前NRS、JOA評分比較，P>0.05，具有可比性；治療后NRS、JOA評分比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，治療組優于對照組。
結論：針刀聯合內熱針治療腰椎退行性病變，可明顯改善腰部疼痛、恢復腰部活動功能，提高生活質量，有效縮短治療周期，此療法安全、快捷、療效可靠。
關鍵詞：針刀療法；內熱針療法；腰椎退行性病變
腰椎退行性病變是指腰椎小關節關節軟骨、腰椎間盤及其相關聯的韌帶發生退行性改變后使患者出現腰腿疼痛、下肢酸麻脹痛等一系列癥狀的總稱，該退變主要以椎間盤退變及椎體小關節增生為主。全世界患有腰腿疼的患者可高達20.3%～26.1%，而國內有該病引起的腰背痛在慢性下腰痛中約占39%。中國人口老齡化不斷走向高峰期也是腰椎退行性病變的發病率逐步攀升的又一原因，此病嚴重影響著中老年人群的生活質量。而目前臨床上治療方法有手術治療，如椎間盤突出—減壓、椎體融合、內固定等。由于患者絕大多數為中老年患者，年齡大、臨床上并發癥多及患者接受度差，均給手術治療此病帶來了諸多困難。保守治療方法主要以緩解患者的疼痛和改善腰椎活動度、提高生活質量為主要目的，并且目前相關文獻較少，此方面有待拓展。本研究以針刀聯合內熱針治療腰椎退行性病變時在緩解患者腰腿疼痛及改善腰椎各向活動度等方面療效顯著，不良反應少，并可以縮短治療周期，為臨床治療提供參考。
1.1 一般資料
選擇2019年4月—2021年4月就診于寧夏回族自治區中醫醫院暨中醫研究院骨傷一科符合腰椎退行性病變患者60例，采用隨機數字表法分為對照組、治療組每組30例，依次采用單純針刀治療及針刀聯合內熱針治療。對照組年齡49～85；病程3～24年。治療組年齡53～84歲；病程3～26年。一般資料比較(P>0.05)具有可比性。見表1。
表1 2組患者一般資料比較 (例，
1.2 診斷標準
參照《中醫病證診斷療效標準》《實用骨科學》及《軟組織外科理論與實踐》擬定診斷標準如下：①好發于中老年患者人群、既往腰部外傷史、慢性腰痛、腰部各向活動功能受限或伴有下肢酸麻脹痛等癥狀，或咳嗽、或噴嚏時疼痛感加重。②查體：腰椎棘突旁、棘間壓痛、腰部肌肉肌張力高、腰椎生理曲度變直和(或)側彎，直腿抬高試驗、仰臥挺腹試驗、加強試驗陽性，雙下肢肌力無明顯減弱。③影像學檢查：X線檢查：腰椎生理曲度消失和(或)側彎，病變椎間隙狹窄，骨錐形成；CT：椎間盤突出、椎體及椎小關節增生、椎管輕度狹窄等。
1.3 納入標準
①符合上述診斷標準者；②年齡49～85歲，性別不限；③常規針灸、理療治療緩解不明顯或不緩解者；④知情并自愿參加該項研究，簽署知情同意書。
1.4 排除標準
①椎間盤突出伴脫出、中重度椎管狹窄、腰椎椎管腫物或占位性病變、中重度骨質疏松、椎體結核、類風濕關節炎等??；②過敏體質、利多卡因過敏者，腰、骶髂、臀部皮膚病及破潰者；③合并嚴重心腦血管病、肝腎功能不全及內分泌系統疾病，精神障礙者；④中途退出，病歷資料不全者。
1.5 方法
所入選患者均需對其進行病情了解和嚴格的體格檢查，完善傳染病系列檢查、凝血功能、肝腎功測定、心電圖等，確立其沒有針刀治療術禁忌證。
對照組單純進行針刀治療。針刀治療：①患者取俯臥位，腹下置棉枕，使腰椎前屈縮小。以兩側髂嵴為標志確定L4、L5、S1棘突上和棘突間橫突間陽性反應點，以L4～5椎間盤為例，神經根內口定點位于L4～5棘突間隙中線旁開0.8～1.2 cm，神經根外口定點腰椎棘突旁開約4.5 cm，上、下腰椎分別為2.5～3 cm、3～4.5 cm, 及坐骨神經走行的陽性反應點。所選之點用龍膽紫筆標記，術區常規消毒，0.5%利多卡因5 ml、曲安耐得2 ml、0.9% Nacl 10 ml配置混合液，逐點進行局部浸潤麻醉，麻醉時注意回抽無血方可注藥，身體瘦者可選用一型4號針刀、身體偏肥胖者選用一型3號針刀。
操作：①棘突上和棘突間的陽性反應點：刀口線與脊柱縱軸平行，針刀體與皮面垂直，按四步規程進針刀達棘突頂，在骨面上縱向切開1～2次，然后貼骨面向棘突兩側分別用縱向切開1～2次，以松解兩側棘肌。調整針刀刃到達棘突頂，調轉刀口線90°，沿棘突上緣用橫行切開1～2次。①橫突尖壓痛點：刀口線與軀干縱軸平行，針刀體與皮面垂直，針刀達L3橫突背側骨面，在橫突尖端背面將此處肌筋膜組織切開1～2次；移動針刀刃到達橫突尖端，針刀刃沿在橫突尖端的邊緣與軟組織的交界處切開肌筋膜3～5次。③關節突關節點：進針方法同橫突尖壓痛點，針刀達骨面，針刀刃移動到L4～5和L5～S1的關節突關節，縱向切開 1～3次。④神經根內口點：位于下關節突內下緣，黃韌帶較薄，此處是側隱窩、有靜脈叢。針刀口線平行脊柱縱軸，針體與皮面呈90°，在針刀刀口抵達下關節突的內下緣此時有透空感即刻收刀，切1～2刀即可。⑤神經根外口點：進針方法同神經根內口點，針刀刀口抵達橫突后，調轉刀刃90°，使刀刃移動式探索至橫突根部，針下有透空感時即刻收刀，切割2～3下。如果在治療側的下肢沒有放電感時，可適當的將針刀朝神經根方向撥動幾下，此時下肢有放電感時即可。在髂嵴中陽性反應點，進針方法同神經根內口點，針刀達髂嵴，調轉刀口線90°，在髂嵴骨面上切開3次。術畢，無菌敷料覆蓋術區，囑患者3 d術區不要沾水。每周治療1次，3次無效即止。
內熱針治療：治療前準備：內熱針治療儀及所需物品，連接裝備，內熱針針具規格：180 mm，患者取俯臥位，雙手疊加置于額頭下方，自然放松，術區(腰部)常規消毒，術者穿戴一次性手術衣，定位L1～S1棘突，在各棘突正中旁開3 cm處定點為進針點，進針點分別用利多卡因與生理鹽水稀釋成0.1%混合液逐點浸潤麻醉。然后將內熱針與皮膚呈45°角左右，向相應椎體的椎根部進針，緩慢進針4～6 cm，直至感覺針下有頓感時，即已到達骨面，即刻停止進針。進針完畢后，鏈接內熱針治療儀，將針體溫度設置為40～42 ℃，以患者的可忍受溫度為準，20 min后治療結束，患者取平臥位休息5 min左右。每周治療1次，3次無效即止。
治療組予針刀聯合內熱針治療：操作同針刀治療與內熱針治療，但是在針刀治療結束后直接選內熱針治療點進行治療，無需二次局部浸潤麻醉，每周治療1次，3次無效即止。
1.6 觀察指標
治療結束后觀察患者體溫、脈搏、心率、呼吸及血壓變化。
1.7 療效判定標準
1.7.1 現代醫學評價標準
①疼痛數字評定表(NRS)評分：0代表無疼痛，10代表劇烈疼痛。②JOA腰椎評分量表：滿分29分。<10分，差；10～15分，中度；16～24分，良好；25～29分，優。
1.7.2 中醫判斷標準
參照2017版《中醫病證診斷療效標準》：①治愈：腰部疼痛完全消失，脊柱活動正常；②顯效：腰部活動感覺有疼痛，脊柱活動基本正常；③好轉：腰部靜息狀態下仍感疼痛，但不影響正常生活；④未愈：癥狀未見改善或有加重。
1.8 統計學方法
將所收集的數據資料用SPSS 22.0軟件進行分析處理，計數資料(%)采用x2檢驗；計量資料采用
2.1 NRS評分 JOA評分
治療前2組患者NRS評分、JOA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性；治療后1周、2周后比較，差異具有顯著統計學意義(P<0.05)，治療組優于對照組。見表2、表3。
表2 2組老年性腰椎退行性變患者治療前后NRS評分比較 (分，
表3 2組老年性腰椎退行性變患者治療前后JOA評分比較 (分，
2.2 臨床療效
治療組總有效率明顯高于對照組，差異存在統計學意義。見表4。
表4 2組老年性腰椎退行性變患者治療后臨床療效比較 (例，%)
2.3 安全性評價
所入選患者在治療過程中及治療后未發生鹽酸利多卡因的不良反應，患者心電圖、血壓、體溫、脈搏均未見明顯異常。
腰椎退行性病變指腰椎小關節關節軟骨、腰椎間盤及其相關聯的韌帶發生退行性改變后使患者出現腰腿疼痛、下肢酸麻脹痛等一系列癥狀的總稱，此病與患者年齡相關，隨著年齡不斷增加，發病率不斷穩步上升。腰椎行性病變發病緩慢，病程長，呈漸進性的發展。影響因素主要有：直接損傷、過度負荷、慢性勞損、不良體位、慢性炎癥等引起的腰椎椎體，椎間關節、椎間小關節及椎間盤退變破壞脊柱原有的生物力學、應力平衡，刺激局部神經根及肌肉組織產生疼痛反應，導致局部肌肉張力增高，影響腰部功能活動及下肢不適感，是造成腰背痛的最常見因素。隨著時間效應可導致腰椎關節及椎間盤形態改變：椎間盤組織結構的水分及蛋白多糖含量逐漸降低，凝膠樣的髓核組織也會變得逐漸干燥、空虛，纖維環逐漸開始變的松弛，椎間盤原有的彈性生物力學功能減退，不能將其承受的壓力均勻地向四周傳播，逐漸向后累積雙側小關節，導致小關節發生骨性關節炎，出現關節囊增生、肥厚和關節軟骨退變，繼而形成關節間隙變窄又造成關節囊松弛，形成腰椎退變。在外力作用下，椎間盤壓力增大，髓核從纖維環薄弱處或者破裂處突出，突出物刺激或壓迫神經根即發生下腰痛或(和)下肢酸麻脹痛等，或壓迫馬尾神經而發生大小便排出障礙。目前臨床上治療腰椎退行性病變主要是以緩解疼痛，改善腰部活動功能和下肢癥狀。
針刀治療腰椎退行性病變主要利用針刀的切、割、鏟、剝等法，主要有以下3點效應：①針刀對軟組織的松解效應：降低肌肉應力、修復軟組織瘢痕；恢復腰部肌肉新的動力學、靜力學平衡效應；刺激局部以消水腫。②神經刺激效應：針刀可刺激腰部脊神經，使交感—腎上腺素神經系統興奮，刺激腎上腺激素分泌，增加血流速度，促進局部炎性介質IL-1、IL-6、5-羥色胺等炎性止痛因子的吸收；針刀可通過阻斷神經傳導通路，促進體內無菌性炎癥的代謝。吳彤等研究發現針刀刺激可改變細胞膜的靜息電位，減少5-羥色胺等炎性介質的釋放，能夠有效改善患者局部微循環，促進炎性因子吸收和清除而達到止痛作用。③針刺效應：針刀治療時的痛點也是遵循針灸“以痛為腧”這一理論。內熱針是熱療和針刺的結合，治療腰椎退行性病變可降低腰部肌肉張力改善局部組織的微循環，同時是感覺神經的興奮性降低，使局部痙攣變性的肌肉組織得以放松；其次能夠促進局部血流增加，有助于慢性損傷的骨骼肌修復的同時促進炎性致痛因子的消除，減輕肌肉筋膜的張力，恢復腰部肌肉應力平衡以緩解疼痛，改善腰部活動功能障礙。針刀聯合內熱針治療腰椎退行性病變對于緩解局部肌肉痙攣，降低肌肉張力，恢復腰部肌肉應力平衡，松解局部組織粘連。抑制神經傳導，降低炎性致痛因子的釋放；改善局部血流速度，促進局部無菌性炎性致痛物質的吸收和消除，能夠明顯改善腰部疼痛、下肢癥狀和腰部活動功能。
綜上所述：針刀聯合內熱針治療腰椎退行性病變，可明顯改善腰部疼痛、恢復腰部活動功能，提高生活質量，有效縮短治療周期，此療法安全、快捷、療效可靠，值得臨床推廣應用。
----本文摘自《光明中醫》2023年第38卷第04期
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