內熱針聯合幾丁糖關節腔注射治療膝關節骨性關節炎的療效

宋應豪 凌冰玉 李城 管菁菁 李昌熙（蘇北人民醫院疼痛科）

目的：觀察膝周內熱針聯合膝關節腔內注射醫用幾丁糖治療膝關節骨性關節炎的臨床效果。

方法：收集蘇北人民醫院疼痛科2018年1月至2019年3月收治的膝關節骨性關節炎患者100例為 研究對象，隨機分為內熱針聯合幾丁糖注射組（聯合組，n=50）和單純幾丁糖關節腔內注射組（幾丁糖組，n=50），比較治療前與治療后不同時點兩組患者視覺模擬評分（VAS）、Lequesne 指數和臨床療效。

結果：兩組患者治療前 VAS 評分和 Lequesne 指數差異無統計學意義（P 均>0.05），兩組患者治療后 VAS 評分和Lequesne 指數均低于治療前，差異具有統計學意義（P 均<0.05）；治療后1、4、8、24周時聯合組患者的VAS 評分和 Lequesne 指數均低于幾丁糖組，差異具有統計學意義（P 均<0.05）；聯合組治療總有效率高于幾丁糖組（92%比84%），差異具有統計學意義（P<0.05）。

結論：膝周內熱針聯合幾丁糖和單純幾丁糖關節腔內注射治療均對膝關節骨性關節炎有良好的治療效果，但膝周內熱針聯合幾丁糖治療膝關節骨性關節炎療效更好，可更有效減輕患者疼痛程度，提高患者生活質量。

關鍵詞：幾丁糖；內熱針；骨關節炎，膝；疼痛；注射，關節內

膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis, KOA）是疼痛科常見疾病之一，隨著我國進入老齡化社會，KOA發病率逐年增高，是一種嚴重的致殘性疾病其臨床特征為關節軟骨退變、骨質 增生等。Oprenyeszk等介紹醫用幾丁糖是一種天然多糖成分，黏度和潤滑液相似，并且具有黏彈性特征，類似于透明質酸，可以有效地補充關節液，緩解滑膜炎癥，減緩關節炎的進展。李繼恩的研究表明內熱針松解法治療可在短時間內緩解膝關節骨性關節炎的癥狀并控制病情進一步發展，不良反應發生率低，且對生命體征各項指標不造成影響。毛鵬等指出單純的膝關節腔藥物注射對于膝關節的肌肉韌帶病變療效差。本文采用內熱針聯合幾丁糖對KOA患者進行治療，并觀察其療效，現報道如下。

一、研究對象

本研究符合《赫爾辛基宣言》要求和條件限制，并與患者和患者家屬簽署知情同意書。收集2018年1月2019年3月就診于蘇北人民醫院疼痛科的膝關節骨性關節炎患者100例為研究對象，男女不限。依據隨機數字表法將入選患者隨機分為內熱針聯合幾丁糖關節內注射組（聯合組）和幾丁糖關節內注射組（幾丁糖組），每組50例。

排除標準：膝關節局部組織感染者；嚴重心肺腎功能不全者；合并血液腫瘤性疾病、風濕結締組織及免疫性疾病者；膝關節間隙明顯狹窄者；繼發性膝骨關節炎者；近1周接受過藥物及其他治療者。

二、使用設備與藥物

內熱針治療儀；內熱針規格為直徑0.11 cm，針柄長4 cm，針身長8 cm；幾丁糖（chitosan）3ml/支，關節腔內注射用，化學名稱為羧甲基幾丁質（carboxymethyl chitin）。

三、治療方法

1. 聯合組

先行內熱針治療儀治療?；颊哐雠P位，膝關節輕度屈曲，采用臨床醫用記號筆對髕骨下緣髕韌帶內外兩側及髕骨上端內外側髕腱止點進行標記。根據膝周痛點位置，通常髕骨上下緣各標記6～10點。碘伏消毒皮膚后，按照無菌操作要求，在選取的每個進針點以0.5% 利多卡因（lidocaine）進行局部麻醉，每點注射0.8～1.0 ml。然后向髕骨以扇面狀進行內熱針針刺，針尖抵住髕骨深部粗面或痛點深處，引出患者酸脹痛感覺，針間距為1cm左右。連接內熱針治療儀溫度調節47～49 ℃（專家共識建議使用溫度42～45 ℃），加熱時間25min。治療結束后，拔除內熱針，再次用碘伏消毒，以無菌紗布覆蓋包扎。內熱針治療每周1次，共3次。

患者第2日行關節腔內幾丁糖注射?；颊哐雠P位，選擇髕韌帶外側緣為穿刺點穿刺進入到關節腔后，先用注射器回抽有無關節腔積液，若有則先抽出積液，再注入幾丁糖3ml（20 mg/ml）。囑患者主動屈伸膝關節5～10次。幾丁糖注射，每周1次，共3次。

2. 幾丁糖組

只進行幾丁糖關節內注射，治療方法同聯合組，每周1次，共3次。

四、觀察指標與療效評價

1. 疼痛程度評估

采用視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）對患者治療前以及治療后1、4、8、24周時的VAS評分情況進行記錄。VAS評分共10分，分值越高代表患者疼痛越劇烈。

2. 膝關節功能評價

參照國際膝關節功能評定標準Lequesne指數，主要對膝關節的疼痛、腫脹、晨僵、行走能力幾個方面進行評分，分數越高代表患者病情越嚴重。分別于治療后1、4、8、24周時評估患者治療后的疼痛及關節功能改善情況，并且記錄有無膝關節出血、感染等并發癥發生。Lequesne指數詳見文后附表1。

附表1 Lequesne 指數評分表

3. 療效評價

參照李尚娥等報道的方法，按照膝關節腫脹情況、疼痛緩解程度（VAS 評分較治療前改善程度）、膝關節活動度、關節積液改善程度（膝關節 MRI 檢查），在第24周時進行療效評價，①優效為治療后患者膝關節腫脹完全消失，疼痛緩解度>90%，膝關節活動度達110～130°角，關節積液完全消除；②良效為治療后患者膝關節腫脹基本消失，疼痛緩解度30%～90%，膝關節活動度≥90°，但<110°角，關節積液基本消除；③無效為治療后患者關節腫脹、膝關節活動度、關節積液等癥狀未見改善或進一步加重，疼痛緩解度<30%。

疼痛緩解度＝（治療前VAS評分-治療后VAS評分）/治療前VAS評分×100%；臨床治療總有效率＝優效與良效例數之和/總例數×100%。

五、統計分析

采用SPSS 21.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計數資料以率和比進行統計描述；符合正態分布的計量資料以均數±標準差(`x±s)表示，組內比較采用配對 t 檢驗，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。以 P<0.05為差異有統計學意義。

一、兩組患者一般資料比較

本研究100例患者中，男42例，女58例，年齡（65.7±9.6）歲，病程（3.6±1.6）個月；單側膝關節炎患者55例，雙側患者45例；治療前兩組 VAS評分（8.14± 0.76）分。兩組患者的性別、年齡、側別、KOA持續時間、治療前VAS評分與Lequesne指數差異均無統計學意義（P 均>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組膝關節骨性關節炎患者的一般資料比較

注：聯合組為內熱針聯合幾丁糖關節內注射組，幾丁糖組為幾丁糖關節內注射組；KOA為膝關節骨性關節炎；VAS為視覺模擬評分

二、兩組患者治療前后VAS評分比較

兩組患者在治療后第1、4、8、24周時 VAS 評分均低于治療前，差異具有統計學意義（P 均<0.05）；聯合組患者在第1、4、8、24周時VAS評分均低于幾丁糖組，差異均具有統計學意義（P均<0.05），見表2。聯合組在治療后第1、4、8、24周時VAS評分0～3分例數均多 于幾丁糖關節內注射組，差異均具有統計學意義（P 均<0.05），見表3。

表2 治療前后兩組膝關節骨性關節炎患者不同觀察時點VAS評分比較（分，`x±s）

注：聯合組為內熱針聯合幾丁糖關節內注射組；幾丁糖組為幾丁糖關節內注射組；VAS 為視覺模擬評分；與治療前比較，^aP<0.05；與聯合組比較，^bP<0.05

表3 治療前后兩組膝關節骨性關節炎患者不同觀察 時點VAS評分0～3分例數比較（例）

注：聯合組為內熱針聯合幾丁糖關節內注射組；幾丁糖組為幾丁糖關節內注射組；VAS為視覺模擬評分；與治療前比較，^aP<0.05；與聯合組比較，^bP<0.05

三、兩組患者治療前后Lequesne指數總分及各項功能的改善情況比較

兩組患者治療后，Lequesne指數總分及各項評分在第1、4、8、24周時均低于治療前，差異均具有統計學意義（P 均<0.05）；聯合組患者在第1、4、8、24周時Lequesne指數總分均低于幾丁糖組，差異均具有統計學意義（P 均<0.05），見表4。聯合組患者Lequesne指數中疼痛程度、腫脹及晨僵程度、行走能力評分均低于幾丁糖組，見表 5、6、7。

表4 兩組膝關節骨性關節炎患者治療前后Lequesne指數總分比較（分，`x±s）

注：聯合組為內熱針聯合幾丁糖關節內注射組；幾丁糖組為幾丁糖關節內注射組；與治療前比較，^aP<0.05；與聯合組組比較，^bP<0.05

表5 兩組膝關節骨性關節炎患者治療前后Lequesne指數中疼痛程度評分情況比較（分，`x±s）

注：聯合組為內熱針聯合幾丁糖關節內注射組；幾丁糖組為幾丁糖關節內注射組；與治療前比較，^aP<0.05；與聯合組比較，^bP<0.05

表6 兩組膝關節骨性關節炎患者治療前后 Lequesne 指數中腫脹及晨僵程度情況比較（分，`x±s）

注：聯合組為內熱針聯合幾丁糖關節內注射組；幾丁糖組為幾丁糖關節內注射組；與治療前比較，^aP<0.05；與聯合組比較，^bP<0.05

表7 兩組膝關節骨性關節炎患者治療前后 Lequesne指數中行走能力評分情況比較（分，`x±s）

注：聯合組為內熱針聯合幾丁糖關節內注射組；幾丁糖組為幾丁糖關節內注射組；與治療前比較，^aP<0.05；與聯合組比較，^bP<0.05

四、兩組患者臨床治療總有效率比較

兩組患者治療后，聯合組患者在第24 周時的治療總有效率，顯著高于幾丁糖組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表8。

表8 兩組膝關節骨性關節炎患者臨床療效比較［例（%）］

注：聯合組為內熱針聯合幾丁糖關節內注射組；幾丁糖組為幾丁糖關節內注射組；與聯合組相比，^aP<0.05

五、兩組患者不良反應比較

兩組患者在治療后的第1、4、8、24周時，僅聯合組中5例患者在行內熱針治療后出現皮膚淤青，1周后自然消退；其余患者均未見關節腔內感染、關節腔內出血等并發癥。

KOA的臨床表現為關節腫脹、僵硬、疼痛、畸形等，是一種常見的退行性骨關節病變。Misra等指出目前 KOA 雖病因不明，但可能與年齡、炎癥、外傷、遺傳等因素有關。KOA 的病理特點為關節軟骨變性破壞、關節邊緣骨質增生、關節囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。對于KOA的關節腔注射治療，既往常用透明質酸鈉，但在2013年，Brown報道美國骨科醫師學會頒布的《膝關節骨性關節炎循證醫學指南》中明確建議膝關節骨性關節炎患者慎用透明質酸鈉，并將醫用幾丁糖界定為治療推薦藥物。KOA 患者的膝關節潤滑度和抗震能力很差，且蛋白多糖嚴重減少，導致軟骨細胞和基質成分代謝異常。關鵬的研究發現單純使用幾丁糖關節內注射治療，在治療2周后和6周后的VAS評分 、Lequesne指數均顯著低于單純使用透明質酸鈉關節內注射治療，臨床應用效果優于透明質酸鈉，故可在KOA治療中優先選擇幾丁糖。

彭旭導等指出內熱針其傳導熱能效果好，并且針尖溫度可以調控，可將40～50 ℃的熱能直接傳導到病變部位。通過在膝關節周圍行密集型內熱針軟組織松解術治療，可以有效地改善局部微循環，緩解代謝產物堆積。楊志麗等在大鼠實驗顯示此法可以松解膝關節周圍的肌肉痙攣，通過對肌肉及其覆蓋組織的打孔作用，改變軟組織損傷后內部力學作用，松解攣縮及粘連，降低組織張力。李端芳等發現內熱針比傳統的毫針溫針灸治療膝關節骨性關節炎能更好地改善患者行走姿勢步態，增強下肢肌肉力量，使內外側肌肉同步收縮，從而增加膝關節的穩定性和平衡性。王福根等研究發現內熱針療法可以加快病變部位血液循環，增加血流量， 經過內熱針治療后，血流量增加50％～150％，平均增加98％，從而使炎性致痛物質得以快速吸收，緩解疼痛。

在前人研究的基礎上，本研究對KOA患者分別采用膝周內熱針聯合膝關節腔內注射醫用幾丁糖治療及單純膝關節腔內注射醫用幾丁糖治療，發現在疼痛緩解方面，兩組患者的VAS評分和Lequesne指數均較治療前低，差異均有統計學意義（P 均<0.05），說明兩種治療方法對KOA均有良好的改善作用。已有研究證實內熱針聯合關節腔注射的治療方法在近期及中期療效更好，但遠期療效尚缺乏相關 研究。王明華和湛梅圣的研究發現，在第5周時，內熱針聯合透明酸鈉治療KOA比單純使用透明酸鈉治療可以更好地降低KOA患者外周血清中的IL?1和IL?6的表達并改善患者膝關節Lequesne指數。毛鵬等將內熱針聯合幾丁糖關節內注射和單純幾丁糖關節內注射進行比較，發現聯合治療組在近期及中期療效優于單純幾丁糖關節內注射組，這也進一步證實了采用內熱針聯合幾丁糖治療膝關節骨性關節炎的療效確切。本研究發現在治療后1、4、8、24周時聯合組患者的VAS評分和Lequesne指數均低于幾丁糖組，治療總有效率高于幾丁糖組，并且Lequesne指數中疼痛、腫脹、晨僵、行走能力各項指標中，聯合組改善更為顯著，說明聯合組在改善膝關節功能方面的近期、中期療效優于幾丁糖組。

綜上所述，膝周內熱針聯合幾丁糖關節內注射用于治療膝關節骨性關節炎，對緩解患者疼痛、改善膝關節的功能較單純幾丁糖關節內注射療效更好，且該治療方式安全，無嚴重并發癥發生。

 ----本文摘自《中華疼痛學雜志》2021年12月第17卷第6期

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