內熱針治療早期膝骨性關節炎患者38例臨床觀察

尹晶^1，2，李熳³，張照慶²，余玲玲⁴，陳邦國¹，駱小娟²，段軼軒²，居詩如² (1. 湖北中醫藥大學針灸骨傷學院；2. 武漢大學附屬同仁醫院/武漢市第三醫院； 3. 華中科技大學同濟醫學院； 4. 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院)

目的：觀察內熱針對早期膝骨性關節炎 (KOA) 患者的近期和遠期療效，以及對彌漫性傷害抑制性控制 (DNIC) 系統的影響。

方法：將80例KOA患者隨機分為內熱針組、針刺組，每組40例。兩組患者分別給予內熱針和普通針刺治療，均取患側內膝眼、犢鼻、梁丘、血海、足三里和阿是穴，每次20min，每周2次，療程4周。分別觀察治療前后及治療后,6個月 (隨訪時) 兩組患者疼痛視覺模擬評分(VAS)、DNIC評分、骨關節炎指數 (WOMAC)評分，治療后及隨訪時判定近期和遠期臨床療效，并觀察不良反應。

結果：治療前兩組患者VAS、DNIC、WOMAC評分比較差異均無統計學意義；與治療前比較，治療后和隨訪時兩組患者VAS和 WOMAC評分均明顯下降，DNIC明顯提高 (P＜0.05)，且內熱針組 VAS、DNIC、WOMAC 評分的改善程度明顯高于針刺組 (P＜0.05)。治療后內熱針組臨床療效總有效率為97.4%、針刺組為76.9%，隨訪時內熱針組總有效率為97.4%、針刺組為79.5%，內熱針組療效明顯高于針刺組 (P＜0.05)。

結論：內熱針療法能有效修復早期KOA患者的DNIC功能，改善近期和遠期癥狀，控制慢性疼痛進展，療效優于普通針刺。

關鍵詞：膝骨性關節炎；內熱針；彌漫性傷害抑制性控制

膝骨性關節炎 (knee osteoarthritis，KOA) 是一類以膝關節軟骨變性為特征的退行性疾病，臨床主要表現為膝關節僵硬、腫痛，甚至關節變形，進而導致關節活動受限。流行病學研究顯示，我國患病率高達18%。KOA患者跌倒受傷幾率比無KOA者高出約2.5倍。晚期KOA患者的跌倒和致殘風險給社會和家庭帶來嚴重的經濟和醫療負擔。目前KOA治療方法較多，如運動物理療法、關節注射和晚期疾病的關節復位手術等，但多數患者對療效滿意度低。因此，在本病早期階段，尋找一種安全有效的方法控制慢性疼痛有積極意義。大量研究表明，針灸能減輕KOA患者膝痛，改善關節功能，其中內熱針鎮痛技術療效顯著，但機制尚不完全明確。研究發現，慢性膝痛患者會出現彌漫性傷害抑制性控制系統(DNIC)功能受損，導致鎮痛治療有效性降低。本研究觀察內熱針對早期 KOA 患者DNIC功能的影響以及內熱針治療 KOA 的近期和遠期臨床療效，為內熱針治療KOA的臨床應用與機制研究提供參考。

1.1 診斷標準

參照1991年美國風濕病學會(ACＲ)制定的診斷標準：1) 治療前1個月多數時間訴膝痛；2) X 線顯示膝關節邊緣骨贅；3) 關節液實驗室檢查符合骨關節炎特征；4) 年齡≥40 歲；5) 晨僵＜30min；6) 關節活動時有骨響聲。當滿足以上1)+2)條或1)+3) +5)+6)條，或1)+4) +5) +6)條，可診斷為 KOA。

1.2 納入標準

1) 符合上述診斷標準，年齡＞40 歲；2) 1個月內沒有使用鎮痛藥物或其他類型針灸治療；3) 病史在3年內；4) 膝關節疼痛視覺模 擬(VAS) 評分≥3 分；5) 簽署知情同意書。

1.3 排除標準

1) 治療處皮膚有過敏，或潰破，或感染者；2) 妊娠、哺乳期婦女；3) 合并精神、神經、胃腸、心血管、傳染性、免疫性疾病、呼吸系統或腎臟疾病者。

1.4 脫落標準

1) 未完成研究周期但患者要求退出；2) 失訪或依從性差；3) 病情發生變化或因出現嚴重不良事件而停止研究。

1.5 一般資料

80例KOA患者均為2017年3月至2019年3月就診于武漢市第三醫院疼痛康復科門診或病房者，由一名獨立醫生負責診斷、搜集人口學資料，進行基線評估后，通過隨機數字表法將患者按照1：1比例分為內熱針組、針刺組。其中內熱針組40例，男9例，女31例；年齡49～76歲，平均(63.45±10.82)歲；病程6～30個月，平均(1.81±0.54)年。針刺組40例，男8例，女32例；年齡50～78歲，平均(64.15±11.58)歲；病程7～32個月，平均 (1.79±0. 51)年。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本項目已通過武漢市第三醫院倫理委員會審批。

2.1 治療方法

內熱針組：選擇內熱針治療儀，規格：直徑1.1mm，針柄長4cm，針身長8cm?；谘C醫學研究選擇針灸治療KOA出現頻次最高的穴位：患側內膝眼、犢鼻、梁丘、血海、足三里和阿是穴。其中，阿是穴根據患者膝關節壓痛點而定：1) 若患者為股四頭肌肌腱處疼痛，在髕上正中點與肢體縱軸的垂直線處選擇壓痛點；2) 若患者為臏下脂肪墊處疼痛，在臏下正中和內外膝眼的連線處選擇壓痛點；3) 若患者為內外側副韌帶處疼痛，在該處局部選擇壓痛點。每次取4～6個壓痛點處的阿是穴進行治療。操作方法: 患者取仰臥位，充分暴露膝關節，膝下墊枕，使膝關節屈曲10°～15°；膝關節常規消毒后，帶無菌手套，鋪無菌洞巾，用0.5%利多卡因0.5ml 在各針刺點行局部皮下浸潤麻醉，針身垂直進針，針刺深度盡量達到骨面，連接上內熱針針柄，溫度設定為43℃，留20min。治療結束后取針，按壓針孔，讓患者休息5min后，再指導患者緩慢活動雙膝，方可行走。

針刺組：選擇一次性不銹鋼針灸針，規格：0.25mm×4cm。穴位和療程、針刺方法同內熱針組，進針后不給予電刺激和熱刺激，留針20min，期間不行針，治療結束后取針、按壓針孔，患者休息并緩慢活動雙膝后，方可行走。

兩組均每周治療2次，連續4周。

2.2 觀察指標和方法

2.2.1 VAS評分

分別于治療前后及隨訪時(治療后6個月) 評價患者膝關節疼痛強度，該評分“0分”代表不痛，“10分”代表患者能夠想象的最大疼痛強度，由患者指出觀察點前24h內的最痛點。

2.2.2 DNIC功能評分

分別于治療前后及隨訪時在膝關節阿是穴上，用180g的弗雷絲刺激器，連續在直徑1cm的圓圈范圍內刺3～5次，使之彎曲和皮膚之間呈45°，記錄此時患者的疼痛強度 (VAS1)，隨后要求患者將對側手(包括手腕)浸泡在傷害性冷水 (10～12℃)中1min，醫生再次使用180g的弗雷絲同樣方法刺激剛才的阿是穴，記錄患者的疼痛強度 ( VAS2 )。DNIC =(VAS1－VAS2) /VAS1。

2.2.3 骨關節指數 (WOMAC) 評分

分別于治療前后及隨訪時輔助評估患者和疼痛、僵硬、關節功能相關癥狀改善程度。該量表由24個項目組成，分為3個子量表：疼痛(5個項目)、僵硬 (2個項目) 和身體功能 (17個項目)。

2.2.4 安全性指標

記錄治療過程中出現的不良事件包括暈針、滯針、斷針、遺針、難以忍受的針刺痛 (VAS 評分≥8分)、過敏、淤斑、出血、感染、麻醉意外。不良事件在每次治療結束后30min內由醫師記錄，嚴重不良事件需上報科室負責人。

2.3 療效判定標準

參照文獻有關標準制定，改善率=［(治療前VAS+WOMAC評分)－(治療后VAS+WOMAC評分)］/(治療前VAS+WOMAC評分)×100%。臨床痊愈：膝關節疼痛消失，關節活動正常，改善率≥95%；顯效：膝關節疼痛消失，關節活動不受限，改善率≥70%且＜95%；有效：膝關節疼痛基本消失，關節活動輕度受限，改善率≥30%且＜70%；無效：膝關節疼痛等癥狀無明顯改善，關節活動無明顯改善，改善率＜30%。

2.4 統計學方法

運用SPSS 19.0統計分析軟件包處理分析數據，計量資料用均數±標準差( `x±s)表示，如滿足正態性且方差齊，治療前后比較選用配對t檢驗，若不滿足正態性與方差齊性，則采用非參數檢驗；組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料進行x²檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

80例KOA患者因暈針、針刺部位淤斑脫落3例，脫落率為3.75%。其中內熱針組脫落2例(暈針1例，淤斑1例)，針刺組脫落1例 (暈針)。最終納入分析患者77例，內熱針組38例，針刺組39例。

3.1 兩組患者治療前后及隨訪時膝關節VAS評分

比較表1示，治療前兩組患者VAS評分差異無統計學意(P＞0.05)。治療后和隨訪時，兩組患者 VAS評分較治療前均下降(P＜0.05)；且內熱針組VAS評分均低于同時間針刺組(P＜0.05)。

3.2 兩組患者治療前后及隨訪時DNIC功能評分

比較表1示，治療前兩組患者DNIC評分差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后和隨訪時兩組患者DNIC 評分較治療前均明顯提高(P＜0.05)；且內熱針組DNIC評分均高于同時間針刺組(P＜0.05)。

3.3 兩組患者治療前后及隨訪時WOMAC評分比較

表1示，治療前兩組患者WOMAC評分差異無統計學意義 (P＞0.05)。治療后和隨訪時，兩組患者WOMAC評分均較治療前下降(P＜0.05)；且內熱針組WOMAC評分較同時間針刺組明顯下降(P＜0.05)。

表1 兩組膝骨性關節炎患者治療前后及隨訪時VAS、DNIC、WOMAC評分比較 (分，`x±s)

注：VAS，疼痛視覺模擬評分；DNIC，彌漫性傷害抑制性控制系統；WOMAC，骨關節炎指數；與本組治療前比較，*P＜0.05；與針刺組同時間比較，△P＜0.05

3.4 兩組患者臨床療效比較

治療后，內熱針38例中臨床痊愈4例，顯效9例，有效24例，無效1例，總有效率97.4%。針刺組39例中分別為1例、3例、26例、9例及76.9%。內熱針組近期療效優于針刺組(P＜0.05)。

隨訪時，內熱針組38 例中臨床痊愈5例，顯效8例，有效24例，無效1例，總有效率97.4%。針刺組39例中分別為1例、3例、27例、8例及79.5%。內熱針組遠期療效優于針刺組(P＜0.05)。

3.5 安全性評價

治療期共有3例患者出現針刺不良反應，均為暈針和針刺部位淤斑，其中內熱針組2例，針刺組1例。兩組患者均無滯針、斷針、遺針、過敏、感染及劇烈疼痛等其他針刺不良反應，無麻醉意外。

KOA屬于中醫學 “骨痹”“痛痹”“痿痹”等范疇，中老年人多見，發病多為正虛衛外不固，感受風、寒、濕之邪，痹阻膝部經絡，氣血運行不暢，痰瘀互結，致膝關節周圍筋骨、關節、肌肉等處發生疼痛、重著、酸楚、麻木或關節屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀。針灸能有效緩解膝關節疼痛，改善其功能，而針刺聯合艾灸能進一步提高其臨床療效。內熱針是從古代“九針中的提針和長針技術發展演變而成的一種現代針灸技術，它將現代恒加熱技術與疏通松解針法相結合，用特制針具刺入人體腧穴或軟組織靶點處，并輔以針尾導電，針尖處恒溫，可治療骨關節病引起的疼痛和功能障礙。內熱針具有傳統溫針灸溫陽通經、調理氣血的功效，更因其溫度可控、熱刺激量恒定、針刺激量較大、鎮痛效果佳，而廣泛用于臨床和科研。

內熱針技術已應用于多種骨關節慢性疼痛類疾病的治療，前期研究已證實內熱針能有效治療中風后肩痛和第三腰椎橫突綜合征，可防治疼痛。但內熱針防治慢性疼痛的作用途徑究竟如何，以及在慢性疼痛早期介入內熱針療法是否具有顯著效應，是本研究的出發點之一。

DNIC功能現在被認為是預測慢性疼痛風險的可靠指標，KOA患者關節疼痛的中樞機制可能與機體受損的DNIC系統有關，隨著慢性疼痛的發展，KOA患者的DNIC系統功能逐漸減弱。動物實驗發現，KOA大鼠DNIC功能明顯受損，而高強度電針(1mA，2Hz)能通過調控KOA大鼠中腦內源性大麻素代謝物2-AG和大麻素受體CB1表達來修復KOA大鼠受損的DNIC功能，從而產生鎮痛效應。作為DNIC鎮痛系統的核心區域—延髓背側網狀亞核，僅能被傷害性強度的電針刺激和熱灸刺激所激活，而非傷害性強度的電針和熱灸刺激不能激活延髓背側網狀亞核神經元，開啟DNIC鎮痛效應。本研究將內熱針的傷害性熱刺激溫度設定為43℃。有研究發現，灸療鎮痛效應強弱與溫度密切相關，43℃、46℃熱灸樣刺激均可引起C57BL/6小鼠和TＲPV1－/－小鼠同位和異位機械痛閾和熱痛閾顯著升高，發揮明顯的抗痛作用；而38℃熱灸樣刺激僅引起同位機械痛閾的升高，說明其抗痛效應不如43℃和46℃熱灸。

本研究結果顯示，在治療后和隨訪時，兩組KOA患者DNIC評分均明顯高于治療前，VAS評分顯著下降，我們推測內熱針和普通針刺療法均能修復早期KOA患者DNIC系統功能，近期(治療后)能即時緩解疼痛，遠期 (隨訪時) 能控制慢性疼痛進展，內熱針組優于普通針刺組，內熱針組的優效效應可能是因其恒定持續的43℃熱刺激效應疊加粗針的強針刺和強得氣效應，共同形成的傷害性刺激量更好地激活和修復了DNIC系統，產生更強的鎮痛效應。內熱針因其針具直徑和長度均大于普通針灸針，所以同樣情況下，人體接受到內熱針的刺激信息量要大于普通針刺，這也可能導致內熱針組產生的針刺鎮痛效應優于普通針刺組。此外，本研究WOMAC評分結果顯示，內熱針還能明顯改善早期KOA患者膝關節功能和生活能力。

本研究存在樣本量較小、隨訪期較短、未突出辨證施治特色等不足之處，下一步我們將開展大樣本多中心隨機臨床研究，在辨證施治基礎上，系統評估內熱針治療不同分期KOA的臨床效應和機制，探究防治慢性疼痛的最佳治療時機和最合適的針灸刺激量，并進一步觀察其安全性。

 ----本文摘自《中醫雜志》2019年9月第60卷第18期

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