內熱針治療腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄癥臨床觀察
內熱針治療腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄癥臨床觀察
陳赟琪 侯為林 李晗 胡衛成 鄭涵 遲慧
南京中醫藥大學常州附屬醫院/常州市中醫醫院頸腰痛診療中心
摘 要：目的：觀察內熱針治療腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄癥的臨床療效。方法：選取50例腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄癥患者，按隨機數字表法分為治療組和對照組各25例，治療組用內熱針治療，對照組用溫針治療。比較兩組患者治療前（0d）和治療后（10d）的VAS評分和JOA評分，對比兩組患者的治療效果。結果：內熱針組總有效率高于溫針組（P<0.05）。兩組JOA評分較治療前均有明顯提升，VAS評分較治療前明顯降低（P<0.05）。治療后內熱針組JOA評分大于溫針組，VAS評分小于溫針組（P<0.05）。結論：內熱針治療腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄癥的臨床療效更優，可明顯減輕腰部疼痛、改善腰椎功能。
關鍵詞：腰椎間盤突出癥；腰椎管狹窄癥；內熱針；溫針
腰椎間盤突出癥是一種因慢性勞損或外傷導致椎間盤結構異常，引發腰部及下肢疼痛、麻木及功能障礙的證候群。近年來腰椎間盤突出癥的發病率逐漸增高，每年就診常州市中醫醫院頸腰痛診療中心門診的患者中就有近一半患有腰椎間盤突出癥。腰椎間盤突出癥患者髓核突出卡壓神經根、壓迫硬膜囊，引起腰腿疼痛，其中合并腰椎管狹窄癥的患者更有間歇性跛行癥狀，嚴重影響患者的生活質量。治療方法無非保守治療以及手術治療，但手術治療存在風險較高、損傷較大、治療費昂貴等缺點，而且多數患者存在一定恐懼心理，因此大部分患者選擇非手術治療的意愿更強。內熱針與溫針療法是臨床常用的兩種非手術治療方法。內熱針是將一種特制的鈦合金內熱針（針體中空內置發熱電熱絲）通過導線連接到內熱針治療儀上，并視患者病情根據治療需要刺入人體腧穴或患處，加熱針具至不同溫度的一種治療技術。內熱針是在銀質針基礎上改良而來，具有操作便捷、風險低、創傷小、加熱穩定不易燙傷皮膚等優點。溫針是臨床上廣受患者歡迎的一種療法，具有消除周圍組織水腫、炎癥的作用，能減輕神經根的壓迫，促進受壓神經根的修復。本研究針對腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄的患者，使用內熱針與溫針療法，對比觀察兩者的臨床療效。
研究應用盲法（數據采集盲，數據評價者盲）。使用盲法進行療效評價，采用盲法進行統計分析，分離操作者、統計者及研究者。
受試者來源于常州市中醫醫院頸腰痛診療中心病區。采用隨機數字表法將符合標準的患者分配到治療組與對照組各25例，分別采集患者年齡、性別、病程等一般資料，經分析兩組差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1 兩組患者一般情況比較
診斷標準：參照《臨床診療指南·骨科分冊》，制定診斷標準：(1)有慢性腰痛史；(2)勞累后癥狀加重，腹腔壓力增加時易誘發；(3)腰椎神經分布區有疼痛、麻木等癥狀；(4)腰椎活動受限，直腿抬高試驗陽性；(5)伴間歇性跛行；(6)腰椎CT或MRI檢查有腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄癥的指征。
納入標準：(1)符合腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄癥診斷標準；(2)思維正常、意識清晰，能主動配合采集臨床資料；(3)自愿參與試驗并簽署知情同意書。
排除標準：(1)伴有腰椎骨折、腰椎滑脫、結核、腫瘤等病變；(2)伴有嚴重馬尾神經綜合征；(3)合并嚴重骨質疏松癥；(4)合并嚴重心腦血管疾??；(5)合并精神病。
剔除標準：(1)受試者在試驗過程中出現嚴重威脅生命的器質性病變；(2)受試者依從性差，無法遵醫囑治療；(3)患者在受試過程中同時接受其他試驗治療，影響試驗結果者；(4)因各種原因無法采集評價指標者。
內熱針；內熱針治療儀；麻醉劑助推器（麻醉槍）。
內熱針組治療：使用內熱針專用治療室，患者取俯臥位舒適體位，胸部及踝關節下墊枕，保持呼吸通暢；以記號筆定位標記L1-S1棘突及髂后上棘，在L1-S1棘突兩側2～3cm處以記號筆標記，在局部尋找最敏感痛點以記號筆標記；嚴格遵循無菌原則，使用碘伏對進針部位進行消毒，鋪無菌單，麻醉助推器中加入0.5%利多卡因注射液，對各進針點進行局部麻醉；使用12cm×0.7mm的內熱針，使用雙手持針法，垂直進針，直達骨膜，觀察患者雙下肢感覺及活動情況；連接加熱線時用手固定內熱針，避免連接加熱線時針尖刺入重要臟器或血管神經。打開電源開關，調節加熱溫度至42℃，設定加熱時間20min（儀器自動倒計時）。治療結束后關閉治療儀，取下加熱連接線，手持滅菌紗布按住進針處皮膚，另一手持針柄將針沿針身方向快速拔出，并用滅菌紗布按緊針孔，避免出血與血腫，再次局部消毒，無菌敷料包扎。如針眼處疼痛，一般兩天后可自行消失，2天內保持皮膚清潔干燥以防感染。1周后視患者癥狀緩解程度確定是否進行第2次治療。
溫針組治療：患者取舒適體位，嚴格遵循無菌原則，使用碘伏對進針部位進行消毒，辨證選穴施針，并使用TDP神燈加熱，時間30min，隔天1次，共治療10d。
治療地點為無菌治療室，中心制氧接入，配備心電監護、搶救車（搶救藥品定時清點封存）。若患者出現暈針反應，應立即暫停針刺，起出全部內熱針，患者去枕平臥，氧氣吸入，適當保暖，平臥片刻即可恢復；若病情危重則配合相應搶救措施。
疼痛評價指標：采用疼痛視覺模擬評分（VAS評分）對患者治療前后分別進行評分。VAS評分采用視覺模擬刻度尺，10分代表最痛，0分代表不痛，由患者根據疼痛情況在視覺模擬刻度尺上作豎線標記，記錄疼痛評分。
功能評價指標：采用日本矯形外科腰椎評分（JOA評分）對患者治療前后分別進行腰椎功能評分。JOA評分從主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟薅热齻€方面來評價患者腰椎功能，總分29分，分數越低，功能障礙越大。
有效率指標：使用《中醫病證診斷療效標準》對療效進行評定。改善率=[（治療后評分-治療前評分）/（29-治療前評分）]×100%。改善率>95%為痊愈；60%～95%為顯效；25%～60%為有效；<25%為無效。
使用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，所有數據行正態分布檢驗，若數據呈正態分布，則以均數±標準差（`x±s）表示；若屬于非正態分布，則以中位數（下四分數，上四分數）表示。若計量數據為正態分布，則使用獨立樣本t檢驗對兩組進行比較；若為非正態分布，則使用Mann-whitney U檢驗。計數資料使用χ2檢驗，如P>0.05，提示兩組數據無統計學差異；如P<0.05，提示兩組數據有統計學差異；如P<0.01，提示兩組數據存在顯著統計學差異。
9.1 兩組患者治療前后的VAS評分及JOA評分對比
對兩組患者治療前后的VAS和JOA評分進行統計學分析，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。
表2 內熱針組與溫針組治療前后的VAS評分及JOA評分對比
9.2 兩組臨床療效比較
內熱針組：痊愈0人，顯效6人，有效17人，無效2人，總有效率92.00%；溫針組：痊愈0人，顯效2人，有效14人，無效9人，總有效率64.00%。兩組差異有統計學意義，P<0.05，提示內熱針組較溫針組療效更優。見表3。
表3 內熱針組及溫針組療效比較
腰椎間盤突出癥的中醫病名為“腰痛，痹證”，最早見于《素問·脈要精微論》：“腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣?！薄端貑枴の宄Ｕ笳摗罚骸皾駳庀屡R，腎氣上從，當其時反腰椎痛，動搖不便也?！笔中g治療和保守治療是目前治療腰椎間盤突出癥的主要手段，手術治療創傷大、費用高昂，患者通常優先選擇保守治療。腰椎間盤突出癥的非手術治療方法眾多，其中內熱針治療在臨床上較為常見，但使用這種方法治療腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄的對比研究較少。
腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄的主要臨床癥狀仍為腰腿痛，宣蜇人在軟組織外科學中闡述了腰腿痛的發病機制，提出了無菌性炎癥致痛的學說。該學說認為，腰椎間盤突出造成軟組織損傷部位產生無菌性炎癥，刺激神經根及椎管內、外神經末梢，從而引起疼痛，同時該學說提出了“去痛致松，以松治痛”的治療理念?，F代醫學研究表明，腰腿痛的發病機制主要是各種誘發因素產生化學介質激活感覺神經末梢；傳入神經纖維將這種異常的神經沖動傳至脊髓并由脊髓傳出，則會形成反射性肌痙攣，肌肉痙攣促使肌肉缺血缺氧，并釋放疼痛刺激物質，造成肌肉疼痛。肌肉疼痛則會再次加重肌肉痙攣，形成惡性循環，使疼痛加??；此外，脊髓也會將異常的神經沖動傳至大腦，造成痛閾改變，加深疼痛的感覺。因此，不僅要關注患者的疼痛，還應該解決患者肌肉痙攣的問題，當治療兼顧疼痛與痙攣，才能有更好的療效?！饵S帝內經·素問·舉痛論》有言：“寒氣客于脈外，則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，則外引小絡，故卒然而痛。寒則腠理閉，閉則不通，不通則痛?！庇纱丝梢?，溫熱效應亦對腰腿痛有顯著效果。
內熱針治療將針刺與溫熱效應結合，具有滅活炎癥介質、毀損末梢小神經、輕度破壞纖維細胞及肌原細胞、松解組織粘連的作用，既有類似針刀的松解作用，又有神經阻滯、局部注射的消炎作用。
內熱針治療通過針身的熱能作用于病變組織，溫度恒定，最佳治療溫度為42℃，此時針尖溫度保持在37℃左右，具有持續而安全的溫熱效應。內熱針以針道為中心形成圓柱形熱傳導生物學反應區。通過持續而恒定的溫熱作用，強化網狀內皮系統功能，增加補體和抗體，增強吞噬細胞的吞噬功能。同時，溫熱作用可使γ神經元興奮性降低，通過反射使α運動神經元的傳出沖動減弱，使纖維組織及肌肉的張力降低，產生解痙止痛的作用。
內熱針可對病變組織進行凈化，具有促進肌細胞的再生和再血管化、改善肌筋膜痙攣變性缺血的作用。楊志麗等研究發現，內熱針治療可加速大鼠慢性損傷的骨骼肌組織血管新生，對骨骼肌損傷修復與組織血供有益。在肢體損傷后的缺血缺氧狀態下，血管新生實現了組織血流量的增加。血管新生的關鍵是血管生成因子和抑制因子，成纖維細胞以及巨噬細胞會分泌多種血管生成因子，打破了生成因子與抑制因子的平衡狀態，刺激血管新生。待新生組織再生后，疼痛即可徹底治愈。
本研究中，內熱針療法治療腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄癥患者，疼痛改善情況及腰椎功能改善情況均優于溫針療法。因此，內熱針療法在治療腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄癥方面有著獨特的優勢和近期療效，值得臨床推廣。
----本文摘自《亞太傳統醫藥》第16卷第11期
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