體外沖擊波聯合主被動牽引法治療凍結肩

肖何，張文彬，郭海瑞，田林靈，胡一梅（成都中醫藥大學）

目的：探究體外沖擊波聯合主被動牽引法對凍結肩的臨床療效，為臨床上凍結肩的治療方案提供一定的參考。

方法：選取2020年7月至2021年7月成都中醫藥大學附屬內江市中醫醫院門診收治的凍結肩患者78例，隨機分為實驗組38例和對照組40例。對照組采用主被動牽引法治療，實驗組在主被動牽引法的基礎上聯合沖擊波治療，記錄患者治療前后的疼痛程度、肩關節活動范圍、肩關節功能等，并以VAS評分、CMS評分進行評價，通過軟件SPSS 22.0進行數據分析。

結果：在經過治療后的1年后，實驗組患者Constamt-Murley（CMS）評分明顯大于對照組（P＜0.05），差異具有統計學意義。

結論：體外沖擊波聯合主被動牽引法能有效地幫助患者緩解凍結肩帶來的疼痛，以及更好地進行功能鍛煉恢復。

關鍵詞：凍結肩；體外沖擊波；主被動牽引法

凍結肩是中老年病人肩關節周圍疼痛最常見的疾病之一，患者主要表現為肩關節不明原因的持續性疼痛，伴主動和被動活動同時受限，休息后不見明顯好轉，在工作生活與心理上帶給了患者長久的負擔，其存在治療周期長、易復發、肩關節功能恢復個體差異大等問題。目前臨床上凍結肩的治療方式以麻醉下手法松解、關節腔藥物注射、口服非甾體抗炎藥、關節鏡下肩關節松解等。目前多數研究提示，對于凍結肩，多種治療方案聯合運用往往優于單一治療方法。體外沖擊波因其在針對局部疾病臨床療效突出，逐漸被運用到骨骼、肌肉、肌腱的治療中。體外沖擊波在凍結肩治療領域中尚缺乏足夠數量的系統化研究，故本研究擬通過研究體外沖擊波聯合主被動牽引法對凍結肩的臨床療效。

1.1 一般資料

選擇2020年7月至2021年7月成都中醫藥大學附屬內江市中醫醫院骨科門診收治的凍結肩患者78例，將患者隨機分為對照組40例，實驗組38例。對照組采用主被動牽引法治療，實驗組在對照組的治療基礎上聯合體外沖擊波治療。告知患者具體方案，囑患者嚴格配合實驗研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入標準

參考《凝肩：ISAKOS上肢委員會專家共識》

①肩關節前屈、外展、后伸、內旋等至少兩個及以上肩關節運動平面的主動與被動活動范圍均受限；

②肩關節疼痛，夜間加重，影響睡眠；

③病程持續2個月以上；

③影像學檢查提示肩關節囊增厚攣縮、關節腔縮小等；

④年齡在45-60歲之間。

1.3 排除標準

①患有凍結肩以外的肩關節疾??；

②患有精神類或其他疾病難以配合治療者；

③既往有肩關節外傷史及手術史；

④肩部皮膚條件差，不適合沖擊波治療；

⑤1周內接受其他肩部相關治療者。

1.4 脫落標準

因各種原因導致未按照本次方案完成治療的患者。

1.5 治療方法

對照組：對患者進行疾病健康教育，行主被動牽引法：患者取坐位，操作者一手固定患者肩關節，防止在運動過程中出現聳肩?；颊呋贾熘?，主動外展上肢至最大范圍，然后操作者另一手握住患肢前臂牽引外展提升至稍高的角度，根據患者疼痛程度適當調整5°～10°的范圍，當患者反饋疼痛加重至最大承受程度時，幫助患者維持此時患肢外展的位置，持續15s再緩慢放下，休息30s。以上述同樣的方法，在患肢前屈、后伸、內旋等方向進行同樣的運動，反復鍛煉5組。一階段：上述運動療法每天進行一次，練習完成后患處局部予冰水混合物冷敷，以毛巾包裹防止凍傷，治療3個月。二階段：3-6月期間，患者每周運動2次，不需冷敷。三階段：6-12月期間，患者每周運動1次。

實驗組：在對照組治療基礎上加用體外沖擊波治療。

體外沖擊波治療：患者取坐位，操作者通過拇指按壓，確定患者的壓痛點，用記號筆作好標記，肩部皮膚常規酒精消毒，涂抹適量耦合劑于患處。治療儀參數設置：治療探頭15mm，治療壓力（1.5～3.0 bar），頻率6～8Hz，沖擊劑量2000～2500次，手持壓力中度至重度，以壓痛點標記處為中心，半徑2cm范圍內實施治療，避開骨突部位，治療的同時助手幫助患者在各個范圍被動牽引肩關節，并根據患者體質及耐受能力調整治療強度。一階段：患者每周體外沖擊波治療1次，持續治療3月。一階段后余療程不再予體外沖擊波治療。

1.6 觀察指標

所有患者隨訪為期1年，記錄其治療前、治療后的肩關節疼痛程度、活動范圍及功能，并在治療后的1、3、6、12月對數據進行評分。視覺模擬（VAS）評分法：臨床評分≥0～3為疼痛不明顯，“3～6”分為能感覺到疼痛但尚可忍受，“7～10”分為疼痛明顯，難以忍受。肩關節功能CMS評分：包括疼痛評分（15分），日常生活能力評測（20分鐘），肩關節前屈、后伸、外展、內收活動范圍（40分），肌力測試（25分）。

1.7 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差表示，各組治療前后VAS評分、Constant-Murley肩關節評分的比較均采用配對樣本t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2.1 治療前基礎資料

兩組患者年齡、性別及治療前VAS評分、CMS評分對比P＞0.05，無明顯統計學差異。見表1。

表1 治療前基礎資料

2.2 治療后

患者在治療1月、3月、6月后的VAS評分實驗組低于對照組（P＜0.05），具有統計學差異；

而在治療12月后，兩組患者VAS評分數值相近（P＞0.05），差異無統計學意義。

各階段實驗組CMS評分高于對照組（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 VAS 評分（`x±s，分）

表3 CMS 評分（`x±s，分）

2.3 不良事件

在此次研究中，并未出現因體外沖擊波治療或是主被動牽引法導致的不良事件。

在此次研究中，經過1年的治療后隨訪發現，接受體外沖擊波聯合主被動牽引法治療的凍結肩患者與單純應用主被動牽引法的患者相比較，雖然兩組患者最終肩關節疼痛緩解程度差距不大，但是前者肩關節功能恢復更好。

對于凍結肩的治療，肩關節囊與肩袖肌肉等組織的松解是十分必要的，牽引手法可緩解凍結肩患者肌肉緊張狀態，促進血液循環，能有效松解患者肩關節粘連。本次研究中，經過主被動牽引法的治療以后，在各個階段的肩關節功能均得到了不同程度的改善。主被動牽引法可以使患者在自己最大疼痛耐受范圍內，以足夠的牽引強度，逐步擴大肩關節最大活動范圍。在不同方向進行牽引松動，可調整關節內組織間隙，促進關節液在腔內的流動。此法操作簡單，患者在醫師的指導下，能夠迅速掌握訓練方法和要點，調整自己的肢體動作，減輕了心理負擔，避免肩部肌肉的緊張，可以使肩關節囊、滑膜、肌肉等組織在最大范圍內逐步得到全面松解。

但在治療過程中，不同患者肩關節活動范圍的恢復速度不一，根據病人的主訴，疼痛是影響肩關節擴大活動范圍的主要原因。盡管凍結肩被認為是自愈性疾病，未經接受系統治療的患者仍需經歷2至3年左右的疼痛期才能緩解。且大部分未經系統治療的凍結肩病人在發病的5年后仍存在不同程度的肩關節活動受限，此時在最大活動范圍的運動同樣會引起明顯疼痛。部分患者反饋，在第一次使用體外沖擊波治療后，肩關節疼痛得到了明顯的緩解，并且能夠承受更大范圍的牽引治療。凍結肩病程較長，無法快速根治，患者往往需要長期配合治療，而口服鎮痛藥物可能對胃腸道功能、肝腎功能等造成損害，臨床上不推薦長期使用，體外沖擊波可作為一種代替口服藥物鎮痛的選擇。體外沖擊波能夠以快速、高頻率的物理刺激直接作用于人體，通常以中能量或者低能量直接作用于作用疼痛神經末梢，提高局部疼痛閾值，或是抑制5-羥色胺能系統的活性、轉染內源性內啡肽前體基因等方式來緩解疼痛；同時，凍結肩的治療進程存在反復性，部分患者在進行主被動牽引治療后，肩關節功能可得到暫時性的恢復，但在治療兩到三天后，肩關節活動范圍會略微下降。這是由于在進行肩關節囊內組織松解的過程中，受損的組織會因為刺激而釋放炎性因子，導致組織再次發生粘連。沖擊波對受損處的刺激可以改善局部循環，促進局部組織分解代謝，炎癥介質白細胞介素、腫瘤壞死因子分泌減少，達到消炎止痛、預防粘連的效果。同時沖擊波能量亦可以通過皮膚及皮下組織介質，誘導肌肉骨骼等組織的生物學效應，進而促進關節囊與肩袖等組織修復再生。

體外沖擊波聯合主被動牽引法作為一種操作簡單、無創、并發癥少、經濟壓力小、效果顯著的治療方案，患者接受度較高，可以靈活運用在凍結肩治療的臨床實踐中。本研究存在樣本數據量較少，隨訪時間較短，結果存在偏倚等不足，故還需要多中心、大樣本、長時間隨訪的前瞻性研究進一步驗證此種治療組合的有效性。同時隨訪時的評估指標較為單一，尚可加入核磁共振或超聲相關檢查等影像學，階段性評估軟組織恢復情況。

----本文摘自《世界最新醫學信息文摘》2023年第23卷第45期

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