寰枕筋膜內熱針聯合脈沖射頻治療頸源性頭痛的療效觀察
寰枕筋膜內熱針聯合脈沖射頻治療頸源性頭痛的療效觀察
汪婷1,2 張森1 單前前1 張帥1 徐燦燦1 王炬奇2 范后寶1(1.徐州醫科大學第二附屬醫院;2.徐州礦務集團第三醫院)
目的:觀察寰枕筋膜內熱針療法聯合脈沖射頻治療頸源性頭痛(CEH)的臨床療效。
方法:選取徐州醫科大學第二附屬醫院疼痛科就診且符合研究條件的80例CEH患者,采用隨機數字表法分為對照組和治療組,各40例。對照組采取脈沖射頻治療,治療組在脈沖射頻的基礎上行寰枕筋膜內熱針治療。統計治療前,治療后1周、1個月、3個月和6個月時視覺模擬評分法(VAS)評分、匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評分、醫院焦慮抑郁量表(HADS)評分,測量治療前和治療后不同時間點的頸椎活動度,統計治療后不同時間點補救止痛藥物(塞來昔布)使用量和不良反應的發生情況。
結果:兩組患者治療后不同時間點的VAS、PSQI、HADS評分均較治療前降低,頸椎活動度均較治療前升高(P<0.05);治療組患者在治療后不同時間點的VAS、PSQI、HADS評分均低于對照組(P<0.05),頸椎活動度均高于對照組(P<0.05);治療組患者治療后1周、1個月及3個月補救止痛藥物使用量均低于對照組(P<0.05);對照組和治療組不良反應發生率分別為27.5%(11/40)和17.5%(7/40),兩組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。
結論:寰枕筋膜內熱針療法聯合脈沖射頻治療CEH較單獨脈沖射頻治療效果更佳,且不增加不良反應的發生風險,為CEH提供了新的治療方法。
關鍵詞:頸源性頭痛;寰枕筋膜;內熱針;脈沖射頻;頸椎活動度;臨床研究
頸源性頭痛(cervicogenic headache,CEH)是臨床常見的一種繼發性頭痛,指由頸椎及其組成結構(骨、椎間盤和肌肉軟組織)紊亂引發的頭痛,通常伴有頸部疼痛,以單側痛、頸部肌肉按壓痛、頭部運動可誘發典型頭痛及由頸部向枕頂等部的放射性痛為特征。當代社會生活方式的改變及工作姿勢的不當,使CEH的發病率呈逐年遞增趨勢。由于使用的診斷標準不同,患病率有所差異,據估計有1.0%~4.1%的人口曾經歷過CEH的困擾,在重度頭痛的患者中其患病率甚至高達17.5%,給患者的日常生活造成嚴重影響。
目前,CEH的治療方法有物理治療、藥物治療和侵入性治療。其中,脈沖射頻(pulsed radiofrequency)因創傷性小、并發癥少、不破壞神經被廣泛用于臨床,多項研究發現頸神經脈沖射頻用于治療CEH效果顯著,然而也有研究顯示單純使用存在鎮痛療效下降、遠期療效欠佳等不足。因此,需要聯合多種治療方式綜合應用以期為患者提供最大化臨床效果。寰枕筋膜是位于枕骨大孔后緣和寰椎前后弓之間增厚的部分,輔助寰枕關節沿矢狀面做屈伸運動,起到加固和穩定寰枕關節的作用,寰枕間隙異常是CEH患者的重要表現之一。內熱針療法采用密集的針刺和加熱技術對病變的軟組織筋膜進行松解,是治療骨骼肌攣縮、僵硬的新方法,在臨床治療中取得了滿意的治療效果。然而,目前國內外尚缺乏關于寰枕筋膜內熱針治療的相關研究報道,因此,本研究從寰枕筋膜角度出發,旨在探討寰枕筋膜內熱針聯合頸背根神經節脈沖射頻用于CEH治療的臨床效果,以期為CEH尋求新的治療思路及提供臨床依據。
1.1 診斷標準
采用國際頭痛分類第三版(ICHD-3)頸源性頭痛的診斷標準。(1)有臨床、實驗室和/或影像學證據發現能導致頭痛的頸椎或頸部軟組織疾病或損傷。(2)至少符合下列4項中的2項證明存在因果關系:(1)頭痛的發生與頸部疾病或病變的出現在時間上密切相關;(2)頭痛隨著頸部疾病或病變的緩解或消失而發生明顯緩解或消失;(3)刺激性動作使頸椎活動受限和頭痛明顯加重;(4)診斷性神經阻滯頸部結構或其神經后,頭痛緩解或消失。(5)不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋頭痛。
1.2 納入標準
(1)符合上述頸源性頭痛的診斷標準;(2)視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分≥3分;(3)年齡18~70歲;(4)患者知情同意。
1.3 排除標準
(1)其它類型的頭痛;(2)治療部位存在皮膚破潰或感染者;(3)合并精神疾患或藥物依賴者;(4)凝血功能障礙者;(5)近3個月接受脈沖射頻或內熱針治療者。
1.4 樣本量估算
根據預試驗中對照組和治療組患者第4周的VAS評分,分別為(3.64±0.88)分、(3.18±0.29)分,定義檢驗水準α=0.05,檢驗效能80%,允許10%脫落率,共需80例病例,平均每組40例。
1.5 研究對象
選擇2020年9月至2021年9月于徐州醫科大學第二附屬醫院疼痛科收治的CEH患者80例,采用隨機數字表法將患者隨機分為對照組和治療組,每組各40例。治療前所有患者均簽署知情同意書。本研究已通過徐州醫科大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準(批件號:[2020]072804)。
1.6 治療方法
兩組患者均口服基礎藥物和行脈沖射頻治療,治療組患者在此基礎上行寰枕筋膜內熱針治療?;A藥物治療:口服塞來昔布0.2g,2次/d,必要時可加服0.2g,隨訪期間患者自行根據疼痛程度服用。
1.6.1 對照組
予C2背根神經節脈沖射頻治療。具體操作方法:術前對患者頸枕部皮膚備皮,使用計算機斷層掃描(CT)確定C2背根神經節位置,以相鄰頸椎椎體上下關節突為參照點,明確穿刺進針點、穿刺角度及皮膚至靶點的深度。當穿刺針到達關節突前外側后,微調針體角度滑入椎間孔,操作需謹慎,避免損傷脊髓、神經根、硬膜囊等重要結構。合并有頸椎關節等結構重度增生的患者,可以適當調整CT的頭傾角度進行掃描以確定最佳穿刺路徑?;颊呷』紓认蛏吓P位,開放靜脈通路,緩慢靜脈滴注生理鹽水,常規消毒鋪巾。垂直皮膚進針,按原設定的穿刺角度,緩慢進針,行CT掃描確定穿刺針位置。穿刺到位后,經神經電生理測試,感覺神經刺激(50Hz,0.1~0.5V),復制疼痛部位與術前疼痛部位一致,運動神經刺激(2Hz,0.4~1.0 V),見相應神經支配區肌肉跳動,考慮穿刺針位置理想,給予脈沖射頻神經調控治療(設置溫度為42℃,時長為240s/次,治療2次)。術畢,回抽無血無液,緩慢推注消炎鎮痛液(0.3%利多卡因2mL+復方倍他米松1mL),密切監測患者治療中及治療后2h的生命體征。
1.6.2 治療組
在對照組基礎上行寰枕筋膜內熱針治療。由具備5年以上經驗的專業疼痛科醫生采用統一的內熱針方案治療?;颊呷「┡P位,腹部墊薄枕,暴露口鼻,保持呼吸道通暢,寰枕關節周圍備皮。沿兩側乳突垂直下方觸診,碰到的第一個骨性突起為寰椎橫突后結節,予以標記,以橫突后結節為起點,向內側每隔2cm做一標記,為進針點,共10個進針點。常規消毒鋪巾,使用2%利多卡因于每個進針點行皮下浸潤麻醉,將內熱針(直徑0.7mm,長100mm)從標記進針點依次刺入,進針深度2~4cm,患者訴酸脹感處留針。布陣完畢后連接內熱針治療儀,設置溫度42℃,治療時間20min。結束后,待針體冷卻后拔針,局部壓迫止血,觀察30min。囑患者3d內保持局部干燥。治療2次,每次間隔1周。
1.7 觀察指標
1.7.1 VAS評分
記錄患者治療前及治療后1周、1個月、3個月及6個月的VAS評分,0分表示無痛,10分代表最劇烈的疼痛,患者在0~10分之間量化自身疼痛的感覺,根據標尺對應的位置得出相應的疼痛評分。
1.7.2 匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)評分
記錄患者治療前及治療后1周、1個月、3個月、6個月的PSQI評分,該問卷包括19個自評及5個他評條目,構成7個項目。每個項目得分范圍為0~3分,累計得分為PSQI總分,分值越高表示患者的睡眠質量越低。
1.7.3 焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)評分
記錄患者治療前及治療后1周、1個月、3個月、6個月的HADS評分,該量表包括14個題目,針對焦慮情緒(A)有7題,針對抑郁情緒(D)有7題,分數越高,越有可能存在焦慮抑郁情緒。
1.7.4 頸椎活動度
記錄患者治療前及治療后1周、1個月、3個月、6個月的頸椎活動度,使用主動關節活動度(active range of motion,AROM)評估患者的頸部活動范圍。記錄患者行主動頸部活動時,包括前屈、后伸、左右側屈、左右旋轉情況并使用量角器測量各向活動范圍。數值越高表明頸部越靈活。
1.7.5 補救鎮痛藥物塞來昔布的累計使用量
統計治療后1周、1個月、3個月、6個月補救鎮痛藥物塞來昔布的累計使用量。
1.7.6 不良反應
記錄治療及隨訪期間兩組患者不良反應的發生情況。
1.8 統計學方法
采用SPSS 22.0統計軟件進行處理。服從正態分布的計量資料用“均數±標準差”(`x±s)表示,采用t檢驗;非正態分布的計量資料用“中位數(四分位數)”[M(P25,P75)表示,采用非參數檢驗(秩和檢驗);重復測量計量資料符合正態分布且方差齊者,采用重復測量方差分析,不符合者采用廣義估計方程(GEE)分析;計數資料用例表示,采用x2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2.1 基線資料
兩組患者在性別、年齡、身高、體質量、BMI、病程、患病側、家族史及受教育水平等方面比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。(見表1)
表1 兩組患者人口學資料及臨床特征比較
2.2 兩組患者VAS評分比較
治療前兩組患者VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。所有患者治療后不同時間點VAS評分比較,差異有統計學意義(P<0.05),即存在時間效應,兩組均如此;兩組患者VAS評分整體比較,差異有統計學意義(P<0.05),即存在分組效應,治療后1周、1個月、3個月、6個月兩組患者VAS評分比較,治療組患者VAS評分均低于對照組(P<0.05);兩組患者時間因素與分組因素不存在交互效應,差異有統計學意義(P<0.05),兩組患者治療后的VAS評分變化幅度沒有顯著性差異。(見表2~3)
表2 兩組患者VAS評分比較(`x±s,分)
注:與治療前比較,aP<0.05。
表3 VAS評分重復測量資料方差分析結果
2.3 兩組患者PSQI評分比較
治療前兩組患者PSQI評分比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。所有患者治療后不同時間點PSQI評分比較,差異有統計學意義(P<0.05),即存在時間效應,兩組均如此;兩組患者PSQI評分整體比較,差異有統計學意義(P<0.05),即存在分組效應,治療后1周、1個月、3個月、6個月兩組患者PSQI評分比較,治療組患者PSQI評分均低于對照組(P<0.05);兩組患者時間因素與分組因素不存在交互效應,差異有統計學意義(P<0.05),兩組患者治療后的PSQI評分變化幅度沒有顯著性差異。(見表4~5)
表4 兩組患者PSQI評分比較(`x±s,分)
注:與治療前比較,aP<0.05。
表5 PSQI評分重復測量資料方差分析結果
2.4 兩組患者HADS評分比較
治療前兩組患者HADS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。所有患者治療后不同時間點HADS評分的焦慮評分和抑郁評分比較,差異均有統計學意義(P<0.05),即存在時間效應,兩組均如此;兩組患者焦慮評分和抑郁評分整體比較,差異均有統計學意義(P<0.05),即存在分組效應,治療后1周、1個月、3個月、6個月兩組患者焦慮評分和抑郁評分比較,治療組患者均低于對照組(P<0.05);兩組患者焦慮評分和抑郁評分的時間因素與分組因素均不存在交互效應,差異有統計學意義(P<0.05),兩組患者治療后的焦慮評分和抑郁評分變化幅度沒有顯著性差異。(見表6~7)
表6 兩組患者HADS評分比較(`x±s,分)
注:與治療前比較,aP<0.05。
表7 HADS評分重復測量資料方差分析結果
2.5 兩組患者頸椎活動度比較
治療前兩組患者頸椎活動度比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。所有患者治療后不同時間點頸椎活動度比較,差異均有統計學意義(P<0.05),即存在時間效應,兩組均如此;兩組患者頸椎活動度整體比較,差異均有統計學意義(P<0.05),即存在分組效應,治療后1周、1個月、3個月、6個月兩組患者頸椎活動度比較,治療組患者均高于對照組(P<0.05);兩組患者頸椎活動度的時間因素與分組因素均存在交互效應,差異有統計學意義(P<0.05),兩組患者治療后的頸椎活動度變化幅度不一致。(見表8~9)
表8 兩組患者頸椎活動度比較(`x±s,分
注:與治療前比較,aP<0.05。
表9 頸椎活動度重復測量資料方差分析結果
2.6 兩組患者塞來昔布累計使用量比較
所有患者治療后不同時間點塞來昔布累計使用量比較,差異有統計學意義(P<0.05),即存在時間效應,兩組均如此;治療后1周、1個月、3個月與治療后6個月比較,回歸系數分別為-110.375、-75.638、-29.288,差異均有統計學意義(P<0.05);兩組患者塞來昔布累計使用量整體比較,差異有統計學意義(P<0.05),即存在分組效應,治療后1周、1個月、3個月兩組患者塞來昔布累計使用量比較,治療組患者均低于對照組(P<0.05);對照組與治療組比較,回歸系數為9.525,差異有統計學意義(P<0.05);兩組患者塞來昔布累計使用量的時間因素與分組因素不存在交互效應,差異無統計學意義(P<0.05),兩組患者治療后的塞來昔布累計使用量增加幅度沒有顯著性差異。(見表10~12)
表10 兩組患者塞來昔布累計使用量比較[M(P25,P75),mg]
注:與治療前比較,aP<0.05。
表11 兩組患者塞來昔布累計使用量GEE模型效應檢驗
表12 兩組患者塞來昔布累計使用量GEE參數估計值
注:a此參數冗余,設置為0。
2.7 兩組不良反應發生率比較
兩組患者治療過程中均未出現嚴重并發癥及不良反應,治療組患者均可耐受內熱針治療,未出現感染、瘙癢、化膿等。12例患者出現治療后出血,均在壓迫30 min后出血自行停止。止痛藥物的不良反應主要有惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、消化道出血等情況,對照組和治療組不良反應發生率分別為27.5%(11/40)和17.5%(7/40),兩組比較,差異無統計學意義(P=0.284)。(見表13)
表13 兩組不良反應發生率比較[例(%)]
目前,CEH的具體發病機制尚不明確,現有研究顯示其涉及多個解剖結構的病理生理改變,包括寰枕關節、寰樞關節、關節突關節、椎間盤、硬膜、神經鞘、軟組織、血管等。由此可見,頸源性頭痛是由頸椎一系列的改變引起的,來自頸部任何組織或結構的病變都可能成為疼痛來源,其致病原因復雜,涉及一個或多個機制,因此針對不同的發病機制聯合治療以期能夠達到更好的治療效果。
本研究結果顯示,采用CT引導C2背根神經節脈沖射頻治療頸源性頭痛,患者的疼痛程度明顯減輕,焦慮抑郁情緒改善,睡眠質量提高,表明C2背根神經節脈沖射頻治療可以有效緩解CEH患者的疼痛程度,與LEEHJ等研究結果相吻合。脈沖射頻是近年來廣泛用于慢性疼痛的治療方法,利用射頻儀器間斷發射出脈沖電流,電流傳導至射頻針尖附近的神經,在神經及附近組織周圍形成高電壓,產生周期性、短暫的電壓波動,從而對神經的突觸傳導活動產生調節作用。既往研究證實脈沖射頻技術用于多種慢性疼痛性疾病均可獲得比較滿意的治療效果,而且治療過程中射頻電極的尖端溫度不會超過42℃,不具有蛋白凝固的作用,因此對患者的運動神經功能及結構影響小,具有安全性高、重復性強、不良反應少的特點,是一種新型神經調節介入療法。本研究選取C2背根神經節行脈沖射頻取得良好的治療效果,分析其可能的機制如下:大多數頸源性頭痛的患者存在上段頸神經功能紊亂,與其他結構相比,由于寰樞關節和C2-C3關節突關節的影響,C2神經可能更容易受到結構功能紊亂的影響。C2脊神經從外側寰樞關節的內側緣穿出硬脊膜,在關節后方斜向下行,支配寰樞關節和C2-C3關節突關節,毗鄰外側寰樞關節囊。當這些關節或周圍組織出現功能性改變或器質性損害時均可導致頭部的牽涉性疼痛。其中枕大神經和枕小神經均起源于C2神經,當神經受到刺激或壓迫時,引發的無菌性炎癥是CEH發病的主要原因。因此,本研究針對C2背根神經節進行脈沖射頻治療,具有較好的治療效果。同時本研究采用CT引導技術,精確的定位背根神經節位置,極大地提高了治療的準確性和安全性。
在CEH的發病機制中,BOGDUK N提出頸部肌肉發生缺血痙攣和頸椎退行性改變是頸源性頭痛的發病原因之一,來賓研究發現寰枕筋膜攣縮卡壓枕下神經可以導致類似的枕顳部疼痛。研究發現組織炎癥和神經損傷等傷害性刺激不斷傳入初級整合中樞,脊髓背角傷害性突觸信息傳遞增強導致痛覺敏感,形成中樞敏化。頸項部軟組織受激惹產生無菌性炎癥,在其分布區域釋放炎性介質,炎性物質的滲出進一步刺激神經末梢,與周圍組織發生粘連,壓迫血管,影響血供,導致疼痛、缺血,形成惡性循環。因此多種原因促使頸部肌肉或筋膜等軟組織發生痙攣或增厚,從而卡壓穿行其中的頸神經皮支發生疼痛。由此可見,頸部肌肉筋膜的病變在CEH的發生發展中具有重要作用。
本研究針對寰枕筋膜進行內熱針治療,松解緊張痙攣的寰枕筋膜,緩解受壓的神經血管,從而改善頭面部血供,研究結果顯示內熱針聯合脈沖射頻治療后不同時間點疼痛程度明顯降低,且在6個月仍能維持穩定的治療效果。治療后頸椎活動度提高,焦慮抑郁情緒改善,鎮痛藥物的使用量顯著降低,明顯優于單純脈沖射頻治療組。寰枕筋膜是連接寰椎和枕骨的結締組織膜,枕大神經、枕小神經及位于深層的頸上交感神經節等在筋膜下走行。目前研究發現,當頸部結構出現異常時,可壓迫刺激頸神經或影響頸部神經周圍組織供血,繼發神經缺血而產生頭痛。長期不當的工作及生活姿勢使頸部肌肉生物力學失衡,寰枕筋膜后膜張力增高,不斷增生肥厚和纖維化,致使筋膜彈性降低,甚至緊張攣縮,牽拉枕骨使其間隙變窄,從而壓迫或刺激走行其中的血管與神經(如椎動脈和枕大、枕小神經),導致頸項部疼痛、肌肉僵硬,出現頭暈頭痛、惡心、記憶力減退等一系列癥狀。內熱針在針刺治療過程中有“以針代刀”效果,有松解粘連的肌肉筋膜、減輕頸項部肌筋膜張力、促進組織血液循環作用,其作用機制包括以下幾方面:(1)針刺可以增強疼痛下行抑制效應,激活內源性阿片肽系統,降低血管活性物質和炎性介質水平;(2)內熱針導熱療法可以增加深層組織的血流量,加速血液循環,促進組織修復;(3)小幅度地提插和熱刺激可以持續性松解攣縮的軟組織筋膜,有利于頸部活動功能的恢復。本研究結果顯示,寰枕筋膜內熱針聯合脈沖射頻治療CEH,能更好地緩解疼痛,改善焦慮抑郁,增加頸部活動范圍,且不使用任何藥物,避免了藥物的不良反應,表明寰枕筋膜內熱針可以持久的松解頸部肌筋膜,改善頭面部血供,因此寰枕筋膜內熱針聯合脈沖射頻用于治療頸源性頭痛是一種綜合有效的治療方法。
本研究的不足之處在于本研究的結局指標大多采用量表評估,主觀性較強。然而,本研究將頸椎活動度納入結局指標,客觀評價頸椎的活動范圍,彌補了部分不足。另外,本研究為單中心研究,樣本量少,隨訪時間相對較短,因此關于寰枕筋膜內熱針治療的更遠期效果仍需進一步的研究。
本研究從CEH的不同發病機制出發采用寰枕筋膜內熱針聯合C2背根神經節脈沖射頻治療,治療組療效明顯優于對照組。寰枕筋膜內熱針療法通過松解筋膜,緩解受壓的神經血管,改善局部微循環,消除炎癥,聯合脈沖射頻能起到很好的協同作用,達到共同治療CEH的目的,為CEH的治療提供了新的治療方法。
----本文摘自《中醫藥導報》2023年12月第29卷第12期
【免責聲明】文章目的是提供一般的健康信息,不能代替任何個人的醫學診斷和治療。個人的醫學問題,請向醫生咨詢與討論。文章內的配圖僅為示意圖,且均源于網絡,如有侵權,請聯系刪除。
溫馨提示:點擊下方圖片查看詳情。