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體外沖擊波對腦卒中患者手部肌張力增高的療效觀察

體外沖擊波對腦卒中患者手部肌張力增高的療效觀察

孫寧1,2 張通1,2 葉婷1,2 黃富表1,2(1.首都醫科大學康復醫學院;2.中國康復研究中心北京博愛醫院作業療法科)

摘 要

目的:探討體外沖擊波對腦卒中患者手部肌張力增高的治療效果。

方法:選取60例腦卒中患者,隨機分為對照組(n=30)和沖擊波組(n=30)。對照組進行常規的物理療法、作業療法、理療、中醫康復等康復治療方法,沖擊波組除上述康復治療外,每周進行2次體外沖擊波治療,強度0.8~1.5bar,頻率10Hz。2組治療均持續4周。分別在治療前后對2組患者評定上肢運動功能[采用Fugl-Meyer評定量表(FMA)評定],手部屈肌肌群肌張力[采用改良Ashworth量表(MAS)評定],上肢及手功能(采用DASH問卷評定)和日常生活能力[采用改良Barthel指數(MBI)評定],并且在治療后由患者對此次治療的滿意度進行評定。

結果:治療4周后,2組患者在上肢運動功能FMA評分,手部屈肌肌群肌張力MAS評分,上肢及手功能DASH評分以及日常生活能力MBI評分均有所改善(均P<0.05),且沖擊波組均優于對照組P<0.05),沖擊波組患者的治療滿意度高于對照組P=0.028)。

結論:體外沖擊波在一定程度上能維持和改善腦卒中患者手部屈肌肌群肌張力的增高,提高患者上肢運動功能及手功能,提高患者日常生活能力,并獲得更高的患者治療滿意評價。

關鍵詞:沖擊波;腦卒中;肌張力

肌張力增高是腦卒中患者普遍出現的癥狀。肌張力增高,尤其手部肌張力增高,嚴重影響患者手功能恢復,嚴重影響患者回歸家庭回歸社會,而患者對手功能恢復抱有很大期望。近年體外沖擊波治療作為一種非侵入性的治療被報道應用于局部肌肉痙攣的治療中,然而體外沖擊波對手部肌張力增高的治療研究甚少。本文就體外沖擊波對腦卒中患者手部肌張力增高的治療效果進行觀察分析。

資料與方法

1.1 一般資料

選取中國康復研究中心北京博愛醫院2020年9月~2021年12月住院治療的腦卒中患者60例。納入標準:(1)符合第四屆中華醫學會全國腦血管病學術會議通過的腦卒中診斷標準并有頭顱CT或MRI影像學支持。(2)年齡20~70歲;(3)病程:2個月~1年內病情穩定的初發腦卒中;(4)患者患手肌張力用改良Ashworth量表(modified Ashworth scale,MAS)評定肌張力≥1+級且≤3級。排除標準:(1)曾接受神經肌肉阻滯術的患者;(2)接受手術及抗痙攣藥物等針對肌肉痙攣的治療措施的患者;(3)凝血功能障礙及血栓形成患者;(4)嚴重心血管疾病或裝有心臟起搏器的患者;(5)各類腫瘤患者;(6)局部感染及皮膚破潰患者;(7)糖尿病、營養不良等所致周圍神經病變患者;(8)使用抗免疫藥物治療的患者;(9)手部關節嚴重攣縮患者;(10)肩手綜合征Ⅲ期的患者。剔除或脫落標準:(1)受試者出現不適或異常的感受;(2)受試者出現皮膚出血點;(3)受試者未按時間完成治療而出院;(4)受試者依從性差,治療未能堅持,自行退出。

本研究經中國康復研究中心醫學倫理委員會審批通過批件號:2021-041-2)。

將60例腦卒中患者進行編號,將編號輸入Excel軟件中進行隨機分組,分為沖擊波組(n=30)和對照組(n=30)。2組患者一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05),見表1。

表1 2組患者一般資料比較

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1.2 方法

對照組患者進行常規物理療法Bobath技術、Brunnstrom技術、PNF技術、Rood技術等)、作業療法、理療、中醫康復等康復治療方法,每天1次,每周5次,治療持續4周。沖擊波組患者除上述康復治療外,采用彈道式沖擊波治療儀由一名治療師進行體外沖擊波治療:患者取輪椅端坐位,患側肩關節屈曲90°,前臂取旋前或旋后位放在胸前治療桌上的海綿支持墊上,酒精擦拭手掌的大小魚際肌、掌心、手指掌側以及手背部皮膚,均勻涂以耦合劑;將治療探頭施加中高強度的壓力,使其緊貼手部皮膚。沖擊波壓力0.8~1.5bar,頻率10Hz,沖擊3000次。在治療過程中詢問患者是否有不適或異常感覺,觀察患者皮膚是否有出血點,如果患者出現不適、異常的感受或皮膚出現出血點立即停止治療。體外沖擊波治療每周2次(工作日間隔2d),治療持續4周。

1.3 療效評價

在治療前和治療4周后由另一名治療師對2組患者進行上肢運動功能評定和手部屈肌肌群肌張力評定、上肢及手功能DASH問卷disabilities of the arm,shoulder,and hand questionnaire,DASH)評定、日常生活能力評定,并且在治療4周后由2組患者對此次治療進行滿意度評定。(1)上肢運動功能評定:采用Fugl-Meyer評定量表Fugl-Meyer assessment,FMA))評定,共33項、66分,分數越低代表上肢功能越差。(2)手部屈肌肌群肌張力評定:采用MAS評定,共分6個等級,分別是0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級,0級表示正常肌張力,級別越高,肌張力越高。(3)上肢及手功能DASH評定,DASH問卷得分由3個部分組成,分別是功能障礙/癥狀問題模塊30題,必填)、表現體育/表演藝術模塊4題,選填)、工作模塊4題,選填),每題1~5分,本研究僅使用其中的功能障礙/癥狀問題模塊。DASH功能障礙/癥狀得分=[n個作答得分的平均分)-1]×25,n代表已答題目的數量,總分100分,分數越高代表功能障礙程度越嚴重。(4)日常生活能力評定:采用改良Barthel指數modified Barthel index,MBI)評定,包括大便控制、小便控制、修飾、用廁、進食、轉移、活動進行)、穿衣、上下樓梯、洗澡,共10項,滿分為100分0~20分為極嚴重功能缺陷;25~45分為嚴重功能缺陷;50~70分為中度功能缺陷;75~90分為輕度功能缺陷;100分為ADL自理)。(5)滿意度評定:評定等級分為非常滿意、一般滿意、不滿意?;颊咴谶M行以上評價時,均在安靜、光線充足,患者情緒穩定、肢體放松的情況下進行。

1.4 統計學處理

應用SPSS 23.0軟件進行統計分析,計量資料進行正態檢驗,采用`x±s表示,組內比較采用配對t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗;MAS分級為有序等級計數資料,采用秩和檢驗,其他計數資料采用例數表示,組間比較采用x2檢驗。顯著性水平α=0.05,P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

2.1 2組患者治療前后上肢運動功能FMA評分比較

治療前2組患者上肢運動功能FMA評分比較差異無統計學意義P=0.628,4周治療后,2組患者上肢運動功能FMA評分較治療前均明顯改善P<0.001,且沖擊波組優于對照組P=0.002,見表2。

表2 2組患者治療前后上肢運動功能FMA評分比較(分,`x±s

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2.2 2組患者治療前后手部屈肌肌群肌張力MAS評分比較

治療前2組患者手部屈肌肌群肌張力MAS評分比較差異無統計學意義P=0.609),4周治療后,2組患者手部屈肌肌群肌張力MAS評分均較治療前有所改善P<0.05,且沖擊波組優于對照組P=0.001,見表3,4。

表3 2組患者治療前后MAS評分比較(組間比較)

3.png

表4 2組患者治療前后MAS評分比較組內比較)

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注:差值為治療后-治療前

2.3 2組患者治療前后上肢及手功能DASH評分比較

治療前2組患者上肢及手功能DASH評分差異無統計學意義P=0.643,4周治療后,2組患者DASH評分均較治療前明顯減少(均P<0.05,且沖擊波組明顯優于對照組P=0.015,見表5。

表5 2組患者治療前后上肢及手功能DASH評分比較(分,`x±s

5.png

2.4 2組患者治療前后日常生活能力MBI評分比較

治療前2組患者MBI評分比較差異無統計學意義P=0.605),4周治療后,2組患者MBI評分較治療前均明顯改善(均P<0.001,且沖擊波組明顯優于對照組P<0.001,見表6。

表6 2組患者治療前后MBI評分比較(分,`x±s

6.png

2.5 2組患者治療后滿意度評價比較

治療4周后,對照組對此次作業治療的滿意度評價為非常滿意13例,一般滿意13例,不滿意4例;沖擊波組分別是23例,5例,2例;沖擊波組滿意度明顯優于對照組x2=7.178,P=0.028)。

討 論

在腦卒中患者發病早期,隨著病程的進展,大部分患者肌張力會隨著病程時間的增加有所提高,一定強度的肌張力對患者功能的恢復是有益的,例如腿部肌張力的增加有利于患者的站立、支撐身體,為以后的步行奠定基礎;上肢肌張力的提高有利于預防和改善肩關節半脫位,適度的肌張力能促進分離運動的產生,等等。這些都說明適度的肌張力對患者功能恢復是有益的。然而往往臨床上大部分腦卒中患者的肌張力都過高,阻礙了患者功能的恢復,尤其患者手部肌張力的增加,更阻礙了患者手功能的恢復,而患者對手功能的恢復抱有很大的期望。本文意在觀察體外沖擊波對腦卒中患者手部肌張力增高的治療效果,為腦卒中康復治療提供循證醫學證據。

本文研究結果顯示,對照組在康復治療4周后,在上肢運動功能FMA評分、手部屈肌肌群肌張力MAS評分、上肢及手功能DASH評分以及日常生活能力MBI評分較治療前均有所改善(均P<0.05;沖擊波組經過4周體外沖擊波治療和康復治療后,在上肢運動功能FMA評分、手部屈肌肌群肌張力MAS評分、上肢及手功能DASH評分以及日常生活能力MBI評分亦較治療前均明顯改善(均P<0.05,且各評分均優于對照組(均P<0.05,并且提高了患者對治療的滿意度評價P<0.05。在以往研究中,針灸結合體外沖擊波治療可以有效改善腦卒中肢體痙攣。同時也有研究顯示單獨使用沖擊波治療兒童腦癱肢體痙攣、兒童腦癱伴有小腿腓腸肌痙攣以及體外沖擊波治療腦卒中患者小腿三頭肌痙攣具有改善作用。本研究使用體外沖擊波治療結果證明體外沖擊波可以一定程度地維持或改善腦卒中患者手部屈肌肌張力增高。

肌張力增高是腦卒中患者出現的一種神經癥狀,部分肌張力的增高會引起肢體疼痛和姿勢異常,嚴重會影響患者功能的恢復,降低日常生活能力。在臨床上,緩解肌張力增高的方法有肌肉主動及被動活動、肌肉牽拉、生物反饋治療、神經肌肉電刺激、神經促通等康復訓練技術,但這些技術對于肌張力增高患者來說療效有限且不易長久。體外沖擊波治療時,患者的不良反應小,耐受性高,可重復性強,便于治療師操作,患者的體表感受好,因此獲得患者的滿意好評。本次研究中,體外沖擊波作用于腦卒中患者手部掌側及背側,治療4周后觀察其手部屈肌肌群肌張力MAS評分和上肢運動功能FMA評分等指標變化,發現沖擊波組手部肌張力改善情況明顯優于對照組,提示體外沖擊波結合常規康復療法,與僅用常規康復療法比較,更能改善患者手部肌張力,改善手部功能,促進運動功能的恢復,提高治療滿意度。

沖擊波是一種具有光學、聲學和力學特性的三維壓力脈沖機械波,自身帶有一定的能量,在一定情況下不會對人體造成傷害,能夠通過組織密度的差異,直接傳遞高速機械振動波。在醫學上體外沖擊波主要通過兩種原理發揮其治療作用:一是物理效應,二是生物效應。這兩種效應均取決于沖擊波的能量及能量密度。高能量的沖擊波所產生的物理效應最早應用于結石病的治療;中低能量的沖擊波產生的生物效應或物理效應普遍應用于骨骼及肌肉疾病的治療。

目前,體外沖擊波緩解肌肉肌張力增高的原因尚不完全明確,有研究認為主要是機械應力學說和一氧化氮學說。前者認為體外沖擊波所產生的機械應力在體內通過高速振動產生空化泡,可以加速新血管的形成,促進組織新陳代謝和鈣沉積物的再生,從而起到松解黏連的結締組織和軟組織及加速微循環等作用,即沖擊波的“空化效應”;同時,體外沖擊波因其周期短、高壓強、壓力增高快等特點,在不同密度組織間產生能量梯度和扭拉力,對神經元軸突產生刺激作用,神經傳導速度明顯加快,軸突再生加速,使之適應新的神經連接的改變,從而降低神經元的興奮性,抑制肌肉肌張力增高。后者認為體外沖擊波能夠促進血管內皮細胞合成一氧化氮,而一氧化氮是保證人體正常神經系統傳導不可或缺的物質,一氧化氮可參與外周神經系統及肌肉突觸的形成,調節神經傳遞和突觸可塑性,促進中樞神經系統的正常生理功能。此外,沖擊波的空化效應和熱效應還有緩解患者疼痛的作用,間接地降低患者精神緊張,使疼痛防御反射降低,從而使肌張力下降。因此本研究顯示,沖擊波組經過4周沖擊波治療后肌張力改善情況優于對照組P<0.05。

患者手部肌張力得到改善的同時,手部功能和運動功能也相應得到提高。有關文獻記載,肌張力改善有助于擴大關節活動度,促進關節運動功能的形成,提高患者的日常生活能力。在本次研究中也得到證實,即經過4周沖擊波治療,沖擊波組上肢運動功能FMA評分、上肢及手功能DASH評分以及日常生活能力MBI評分都優于對照組P<0.05。

本研究在評定患者手部肌張力時采用改良Ashworth方法,對肌肉生化生理結構的變化不易量化,在以后的課題中有待研究,包括電生理和肌肉組織形態等方面。本研究對納入治療的患者采用的治療參數為強度0.8~1.5bar,頻率10Hz,雖然獲到部分患者的滿意評價,但此參數是否是患者的最佳參數,尚不明確,有研究報道,沖擊波治療的療效與治療劑量和目標區域所能達到的能量有關。在無法確定最佳治療劑量時,并非增加治療時間和頻率就能達到更好的療效,需進一步研究。本研究就體外沖擊波治療對實驗對象有較強體受感即實驗對象能夠感受自身肌張力的變化,故采用了實驗對象對此次治療滿意度的評定,已獲得實驗對象對此次治療的信息反饋。

綜上所述,體外沖擊波可以一定程度地維持和改善腦卒中患者手部肌張力增高,同時有助于提高患者的上肢運動功能、手功能、日常生活能力以及患者對治療的滿意度,推薦其為臨床上針對腦卒中患者手部肌張力增高的輔助性治療方法。

----本文摘自《神經損傷與功能重建》2024年2月第19卷第2期

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